Queixa Principal
"Nao usei nada desde a ultima consulta, mas nao consigo dormir"
Historia da Doenca Atual
Paciente refere abstinencia de substancias desde ultima consulta, representando evolucao significativa no quadro. Mantem insonia como sintoma residual importante. Verbaliza compromisso com sua saude e tratamento, demonstrando motivacao genuina para mudanca.
Avaliacao de Risco
Suicidio: Nega | Heteroagressao: Historico positivo (encarceramento 2025)
Autocuidado: Parcialmente preservado | Protecao: Familia, trabalho com pai, abstinencia
Autocuidado: Parcialmente preservado | Protecao: Familia, trabalho com pai, abstinencia
Exame do Estado Mental
Consciencia: Lucido | Orientacao: Orientado | Humor: Eutimico | Afeto: Adequado
Pensamento: Organizado | Percepcao: Sem alteracoes | Psicomotricidade: Normal | Insight: Presente
Pensamento: Organizado | Percepcao: Sem alteracoes | Psicomotricidade: Normal | Insight: Presente
Medicacoes Prescritas
Quetiapina 25mg - 120 comp - 01 cp x 7d, apos 02 cp x 7d, apos 03 cp x 7d, apos 04 cp ao dia
Acido Valproico 250mg - 120 comp - 01 cp 12/12h x 7d, apos 02 cp 12/12h
Risperidona 2mg - 60 comp - meio cp x 7d, apos 01 cp a noite
Diagnostico CID-11
6D10.0 Transtorno de Personalidade Borderline (principal)
6C45.1 Transtorno por uso de cocaina, em remissao inicial
6C40.1 Transtorno por uso de alcool, em remissao inicial
6C45.1 Transtorno por uso de cocaina, em remissao inicial
6C40.1 Transtorno por uso de alcool, em remissao inicial
Conduta e Plano
Introduzir Quetiapina com escalonamento gradual para insonia e estabilizacao
Manter Acido Valproico com ajuste de dose
Manter Risperidona em dose baixa com escalonamento
Retirada de Sertralina
Reforco positivo pela abstinencia, manter vinculo familiar
Retorno em 30 dias
Evolucao Recente
13/02/2026: Abstinente desde ultima consulta, insonia residual, comprometido com tratamento
07/01/2026: Abandono medicamentoso, recaida em dezembro, humor deprimido
25/11/2025: Recaida cocaina, abandono medicamentoso por 1 mes
07/01/2026: Abandono medicamentoso, recaida em dezembro, humor deprimido
25/11/2025: Recaida cocaina, abandono medicamentoso por 1 mes
Alertas
Adesao: Regular - melhora significativa | Substancias: Abstinente desde jan/2026
Historico: Encarceramento por heteroagressao (ago/2025), tentativas de suicidio previas
Historico: Encarceramento por heteroagressao (ago/2025), tentativas de suicidio previas