QUEIXA PRINCIPAL
"Eu precisei passar por esse sofrimento de estar sozinho, de querer se matar e tudo mais, e olhar a minha volta e ver que eu não tenho ninguém. Que pela força do meu próprio braço, pela força da minha inteligência, eu não tenho força o suficiente para lidar com isso."

HDA
Paciente em seguimento por Transtorno de Personalidade Borderline e transtorno por uso de substâncias em remissão. Mantém abstinência de substâncias, relata episódio recente em que recusou uso de cocaína quando colega tentou usar em sua residência, mantendo limite. Refere sobrecarga emocional por dificuldades financeiras (aluguel, pensão) com episódio de choro, porém elabora positivamente como sinal de responsabilidade. Realizou exames laboratoriais recentemente, aguardando resultado em 5 a 7 dias. Evoluindo com insight crescente, reflexões profundas sobre padrão de relacionamentos e dependência emocional. Fé e espiritualidade referidas como principais recursos de suporte.

RISCO
Suicida: Histórico positivo (referido em contexto retrospectivo nesta consulta), nega ideação atual. Heteroagressão: Histórico positivo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Abstinência mantida, fé, vínculo terapêutico, insight crescente.

EXAME MENTAL
Consciência: Lúcido. Orientação: Orientado. Humor: Eutímico. Afeto: Adequado, com elaboração reflexiva. Pensamento: Organizado, com conteúdo existencial e autoanalítico. Percepção: Sem alterações referidas. Psicomotricidade: Normal. Insight: Presente e aprofundado.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Quetiapina 25mg - escalonamento em curso (a cada 30 dias conforme tolerância)
- Ácido Valproico 250mg - 02 cp de 12/12 horas (1000mg/dia) - mantida
- Risperidona 2mg - 01 cp à noite - mantida
- Alprazolam 0,25mg - 01 cp sublingual SN crises impulsivas - mantido

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6D10.0 - Transtorno de Personalidade Borderline. Secundário: 6C45.1 - Transtorno por uso de cocaína, em remissão inicial. Secundário: 6C40.1 - Transtorno por uso de álcool, em remissão inicial.

CONDUTA
Farmaco: Manter Ácido Valproico 1000mg/dia, Risperidona 2mg/noite e Alprazolam 0,25mg SN. Quetiapina com escalonamento gradual a cada 30 dias conforme tolerância e ausência de pressão externa. Psicossocial: Reforçada prática de autorreflexão e meditação dirigida. Orientado sobre técnica de reflexão sobre funcionamento e consequências de padrões relacionais como estratégia de mudança não baseada em repressão. Aguardar resultado de exames laboratoriais. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
13/04: Abstinência mantida, recusou oferta de substância em casa. Crises emocionais por sobrecarga financeira, elaboradas positivamente. Exames solicitados em andamento. Insight aprofundado sobre padrão relacional. Escalonamento Quetiapina em curso.
11/03: Abstinente de cocaína desde dezembro/2025, tabagismo residual, álcool esporádico. Melhor estado clínico. Alprazolam SN introduzido. Encaminhamento psicoterapia externa SUS.
13/02: Abstinente, insônia residual, Quetiapina introduzida com escalonamento, Sertralina retirada.

ALERTAS
Exames laboratoriais pendentes de resultado (5 a 7 dias a partir de 13/04). Adesão: Regular com tendência a melhora. Abstinência: Mantida, com episódio de teste superado. Histórico: Tentativas de suicídio prévias, encarceramento por heteroagressão. Padrão relacional disfuncional em processo de elaboração ativa.