QUEIXA PRINCIPAL
"Eu voltei a lutar e pareceu uma luta. Eu tenho fumado menos, parei de beber. Eu acho que estou melhor."

HDA
Paciente em seguimento por Transtorno de Personalidade Borderline com polisubstância em remissão. Refere abstinência alcoólica e redução do tabagismo no período desde a última consulta. Retomou atividade física (luta/treino) como estratégia de engajamento e estruturação de rotina. Relata padrão de uso irregular das medicações de uso contínuo, administrando-as de forma intermitente por conta própria, com reconhecimento do padrão e motivação para correção.

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Abstinência mantida, vínculo terapêutico, avó como suporte, retomada de atividade física.

EXAME MENTAL
Sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Ácido Valpróico 250mg - tomar 02 comprimidos de 12/12 horas (1000mg/dia) - mantida
- Risperidona 2mg - tomar 01 comprimido à noite - mantida
- Quetiapina 25mg - escalonamento em curso - mantida
- Alprazolam 0,25mg - sublingual SN crises impulsivas - mantido

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6D10.0 - Transtorno de Personalidade Borderline. Secundário: 6C40.1 - Transtorno por uso de álcool, em remissão inicial. Secundário: 6C45.1 - Transtorno por uso de cocaína, em remissão inicial.

CONDUTA
Reforçada importância da adesão regular às medicações de uso contínuo, distinguindo-as de medicações de uso sob demanda. Retomada de atividade física valorizada como recurso de regulação emocional e estruturação de rotina. Trabalhada psicoeducação sobre tolerância à frustração como vulnerabilidade nuclear e desenvolvimento de habilidades em psicoterapia como estratégia complementar. Manter esquema medicamentoso vigente. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
13/05: Ideação suicida passiva presente, recaída etílica, internação indicada e recusada, atestado de afastamento laboral por 40 dias emitido.
13/04: Abstinência mantida, insight aprofundado sobre padrão relacional, escalonamento de Quetiapina em curso.
11/03: Abstinente de cocaína desde dezembro/2025, álcool esporádico, melhor estado clínico.

ALERTAS
Histórico de tentativas de suicídio prévias. Internação indicada e recusada em 13/05/2026. Adesão irregular às medicações de uso contínuo: padrão de uso intermitente relatado e orientado nesta consulta. Abstinência alcoólica e redução tabágica referidas nesta consulta, com melhora em relação à consulta anterior.