QUEIXA PRINCIPAL
"A unica coisa que persiste mesmo e a dificuldade em fazer as coisas assim. Muita dificuldade. Muita pasmice, muita falta de energia. Ou um esforco maximo pra fazer o minimo."

HDA
Primeira avaliação no serviço CAPS Itajobi. Paciente com histórico de acompanhamento psiquiátrico prévio em Jaú (Dr. Shandavi), em uso de Risperidona, Venlafaxina e Ácido Valpróico. Referida tentativa de autoextermínio no passado. Queixa principal de abasia, hipobulgia e anedonia intensas. Relata alucinações auditivas (gritos), que vem apresentando melhora parcial com Risperidona. Em avaliação por INSS — processo já aberto, aguardando perícia.

RISCO
Suicida: histórico de tentativa de autoextermínio; sem planejamento suicidativo atual (verbalizou ausência). Heteroagressão: baixo. Autocuidado: preservado (compareceu a consulta sozinha, relata sono preservado). Proteção: conta com rede de apoio.

EXAME MENTAL
Alucinações auditivas referidas (ouve gritos), com melhora parcial em uso de Risperidona. Humor deprimido. Demais itens sem alterações referidas.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Risperidona 2mg - noite - AJUSTADA (era 1mg manhã + 1mg noite per prescrição; paciente tomando 2mg manhã + 2mg noite = 4mg/dia por erro de dispensação — recebeu comprimidos de 2mg ao invés de 1mg)
- Venlafaxina - dose e posologia não informadas - mantida
- Ácido Valpróico - dose e posologia não informadas - mantido

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A61 - Transtorno Afetivo Bipolar tipo II, episódio depressivo atual, grave.
Secundário: 6A72 - Episódio depressivo com características ansiosas.
Terciário: 6D10 - Transtorno de Personalidade Borderline (avaliação em andamento).


CONDUTA
- Risperidona: redução gradual — tomar 0,5mg (meio comprimido de 1mg) por 3 dias durante o dia, suspender em seguida; manter 2mg noite. Objetivo: transição de 4mg/dia para 2mg/noite.
- Manter Venlafaxina e Ácido Valpróico conforme prescrição anterior.
- Encaminhada a psicoterapia (psicologia do serviço).
- Atestado médico CAPS para INSS: 40 dias (prorrogação do benefício em andamento).
- Orientada sobre restrição de álcool durante tratamento (cerveja e vinho referidos; informada sobre interferência na eficácia das medicações).
- Retorno: aproximadamente 31-32 dias.

AVALIAÇÃO
Escalas:: PHQ-9-24 MDQ-11 GAD-7-13 TPB-9-7

EVOLUÇÃO RECENTE
25/05/2026: Primeira consulta CAPS Itajobi. Ajuste de Risperidona (correção de dose excessiva por erro de dispensação). Encaminhada a psicoterapia. Atestado INSS emitido.

ALERTAS
Histórico de tentativa de autoextermínio — manter seguimento próximo. Alucinações auditivas em remissão parcial — reavaliar na próxima consulta. Aguardar atribuição de número de prontuário pela coordenação.