QUEIXA PRINCIPAL
"Me sinto complicado. É uma bola de neve, fica uma coisa na cabeça que é difícil."

HDA
Primeira consulta no CAPS. ISI-11 PHQ-9-15 GAD-7-12. Refere sofrimento em contexto relacional conjugal com dificuldade de resolução, instabilidade de vínculo empregatício e dependência de transporte. Uso prévio de Sertralina e de estabilizador de humor (relato compatível com Valproato — paciente não confirma nome com certeza). Atualmente sem medicação. Psicoterapia recomendada como parte essencial do tratamento.

RISCO
Suicida: Não referido. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Preservado. Proteção: Vínculo CAPS, rede de apoio familiar e social em construção, busca ativa por ajuda.

EXAME MENTAL
Sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Sertralina 50mg - iniciar 1cp pela manhã; aumentar 1cp a cada 3 dias até dose plena - NOVA
- Risperidona (SUS) - 1cp à noite S/N para insônia - NOVA (opcional; paciente orientada sobre uso)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A70.1 - Episódio depressivo moderado. Secundário: 6B00 - Transtorno de ansiedade generalizada.

CONDUTA
Introdução de Sertralina com escalonamento progressivo (tomada pela manhã). Risperidona noturna S/N para insônia. Mirtazapina considerada como alternativa mais eficaz, postergada por questões de acesso. Orientada sobre psicoterapia como complemento essencial ao tratamento farmacológico. Orientada sobre serviços de assistência social do município. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
15/05/2026: Primeira consulta CAPS. Acolhimento. Sofrimento emocional com componentes relacionais e situacionais. Introdução de Sertralina + Risperidona SOS sono.

ALERTAS
Uso prévio de Valproato — investigar indicação original e resposta na próxima consulta. Questões conjugais em resolução — monitorar evolução e suporte de rede.