Queixa Principal
"Voltei com meu namorado, ele teve uma recaida esse final de semana, mas eu estou bem"
Historia da Doenca Atual
Paciente refere retorno ao relacionamento com ex-companheiro usuario de substancias, que apresentou recaida no final de semana. Verbaliza que esta sera "a ultima chance" para o namorado. Refere que esta trabalhando. Apresenta-se estavel clinicamente, sem sintomas ansiosos ou depressivos.
Avaliacao de Risco
Suicidio: Nega | Heteroagressao: Nega
Autocuidado: Preservado | Protecao: Trabalho, vinculo CAPS
Autocuidado: Preservado | Protecao: Trabalho, vinculo CAPS
Exame do Estado Mental
Consciencia: Lucida | Orientacao: Orientada | Humor: Eutimico | Afeto: Adequado
Pensamento: Organizado | Percepcao: Normal | Psicomotricidade: Normal | Insight: Presente
Pensamento: Organizado | Percepcao: Normal | Psicomotricidade: Normal | Insight: Presente
Medicacoes Prescritas
Sertralina 50mg - 120 comp - 02 cp ao dia (100mg/dia)
Acido Valproico 250mg - 120 comp - 01 cp de 12/12 horas (500mg/dia)
Diagnostico CID-11
6B00 Transtorno de Ansiedade Generalizada, em remissao (principal)
6C41.1 Transtorno por Uso de Cannabis, Leve
6C41.1 Transtorno por Uso de Cannabis, Leve
Conduta e Plano
Manter Sertralina 100mg/dia e Acido Valproico 500mg/dia
Orientacao sobre relacionamento com parceiro usuario
Monitorar uso de cannabis
Manter orientacao sobre contracepcao (risco teratogenico Valproato)
Retorno em 30 dias
Evolucao Recente
13/02/2026: Estavel, retomou relacionamento com ex-namorado usuario, trabalhando
09/01/2026: Termino do relacionamento, recaida cannabis, remissao ansiosa
08/10/2025: Remissao ansiosa, introduzido Valproato por irritabilidade
09/01/2026: Termino do relacionamento, recaida cannabis, remissao ansiosa
08/10/2025: Remissao ansiosa, introduzido Valproato por irritabilidade
Alertas
Adesao: Regular | Substancias: Monitorar cannabis
Risco teratogenico: Valproato - contracepcao | Fator de risco: Parceiro usuario
Risco teratogenico: Valproato - contracepcao | Fator de risco: Parceiro usuario