QUEIXA PRINCIPAL
"Eu durmo no máximo 2, 3 horas por noite. Aí eu acordo e não consigo dormir mais. Já não consigo mais dormir. Daí só vem aqueles pensamentos."

HDA
Insônia grave há mais de 10 anos com ruminação noturna, prejudicando funcionamento laboral e cotidiano. Ideação suicida com planejamento e tentativa prévia relatados, com último período de agravamento referido como "uns dois, três meses atrás"; paciente utiliza oração e vínculo com as filhas como fatores de contenção. Episódio recente de crise de ansiedade intensa no trabalho com comportamento autoagressivo (bater em parede), associado a situação de auditoria profissional. Queixa cognitiva de esquecimento, incluindo desorientação espacial em local familiar. Em uso prévio de venlafaxina e acompanhamento psicoterápico. Acompanhamento oncológico por nódulo de mama em curso (sem outra medicação referida).

RISCO
Suicida: Alto — ideação com planejamento (pergunta sobre método respondida afirmativamente), tentativa prévia, agravamento recente. Heteroagressão: Baixo. Autoagressão não suicida: Presente (episódio isolado em contexto de crise de ansiedade). Autocuidado: Regular. Fatores de proteção: vínculo religioso, presença das filhas. Afastamento do trabalho oferecido e recusado pela paciente, que relata piora do isolamento em casa.

EXAME MENTAL
Humor deprimido. Afeto congruente com ansiedade associada. Pensamento com ideação suicida ativa com planejamento. Sem alterações sensoperceptivas referidas. Juízo crítico preservado (reconhece gravidade, busca tratamento). Queixa subjetiva de comprometimento cognitivo (memória, atenção).

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Venlafaxina 150mg - 1 cp VO de manhã - NOVA
- Venlafaxina 75mg - 1 cp VO de manhã - NOVA
  (total: 225mg de venlafaxina pela manhã)
- Mirtazapina ODT 15mg - 1 cp VO à noite - NOVA
- Alprazolam 0,25mg - 1 cp SL se necessário (SOS para crises de ansiedade) - NOVO

DIAGNÓSTICO CID-11
A definir na evolução do tratamento.

CONDUTA
Introduzida venlafaxina 225mg/dia (150mg + 75mg pela manhã). Introduzida mirtazapina ODT 15mg à noite. Introduzido alprazolam 0,25mg SL SOS para crises de ansiedade. Aplicadas escalas de depressão, ansiedade e insônia (autorrelato, últimos 15 dias). Orientada a manter psicoterapia em curso. Orientado que compra de mirtazapina deve ser feita em apresentação industrializada ODT (não manipulada). Orientado retorno a agendar ao fim da consulta, com possibilidade de antecipação via equipe em caso de necessidade.

EVOLUÇÃO RECENTE
22/06/2026: Primeira consulta no CAPS. Paciente com quadro de sofrimento psíquico grave, insônia crônica, ideação suicida com planejamento e tentativa prévia. Esquema introduzido conforme acima.

ALERTAS
Risco suicida alto — ideação ativa com planejamento e tentativa prévia. Monitorar adesão ao esquema e evolução do sono e do humor no retorno. Paciente recusou afastamento do trabalho; direito preservado para reabordagem futura conforme evolução clínica.