QUEIXA PRINCIPAL
"Melhor que mês passado."

HDA
Retorno após 33 dias. Relata melhora geral em relação à consulta anterior. Refere despertar noturno com dificuldade para retornar ao sono, acompanhado de pensamentos ruminativos. Problema recorrente com aquisição do Alprazolam: farmácia dispensou novamente formulação oral convencional em vez da sublingual (SL); orientação reforçada quanto à conferência da sigla SL na embalagem e possibilidade de devolução. Refere também tendência a querer interromper o Lítio por enjoo, com orientação para manter adesão dado benefício terapêutico em curso.

RISCO
Suicida: Não informado. Heteroagressão: Não informado. Autocuidado: Não informado. Proteção: Não informado.

EXAME MENTAL
Não informado.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Vortioxetina 20mg - 01 cp pela manhã - mantida
- Carbonato de Lítio 300mg - conforme esquema anterior - mantida (orientada sobre importância da adesão)
- Clonazepam 2mg - 01 cp à noite - mantida
- Alprazolam 0,25mg SL - sublingual, se necessário - mantida (reforço de orientação sobre formulação SL)
- Quetiapina - AUMENTADA para 02 cp à noite (indicação: insônia de manutenção com despertar noturno)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71 - Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual moderado a grave
Secundário: 6B00 - Transtorno de Ansiedade Generalizada
Comorbidade clínica: Arritmia cardíaca + IAM prévio (12/2024)

CONDUTA
Aumentada Quetiapina para 02 comprimidos à noite para manejo do despertar noturno. Mantido restante do esquema medicamentoso. Orientada sobre adesão ao Lítio mesmo na presença de enjoo, dado benefício terapêutico em curso. Reforçada orientação sobre Alprazolam SL: conferir sigla SL na embalagem; se não constar, não é sublingual e deve ser devolvido. Encaminhamento para psicoterapia individual no IP (unidade de referência): inclusão na lista com a psicóloga Kelly, pendente contato institucional.

EVOLUÇÃO RECENTE
- 04/05/2026: Melhora relatada. Insônia de manutenção. Aumento de Quetiapina. Problema recorrente com dispensação de Alprazolam oral em vez de SL. Encaminhamento para psicoterapia no IP em andamento.
- 01/04/2026: Crises de ansiedade com choro, atendimento em pronto-socorro, ECG normal. Farmácia dispensou Alprazolam oral em vez de SL. Aumento de Vortioxetina para 20mg.
- 27/02/2026: Questões emocionais relevantes. Transição de Bupropiona para Vortioxetina por contraindicação cardiológica.

ALERTAS
Adesão ao Lítio: paciente refere tendência a interromper por enjoo — reforçar a cada consulta. Alprazolam SL: problema recorrente de dispensação incorreta pela farmácia. Encaminhamento para psicoterapia no IP em andamento — verificar efetivação na próxima consulta.