QUEIXA PRINCIPAL
"Eu queria tirar umas duvidas com voce sobre internação, ele esta cheirando, não esta mais fumando a pedra"

HDA
Retorna apos 84 dias. Paciente comparece para orientacao sobre familiar com uso ativo de substancias (cocaína inalada). Relata que familiar não aceita tratamento ambulatorial, sem controle sobre o uso. Discutidas modalidades de internação (voluntaria, involuntaria, compulsoria) e encaminhamento para comunidade terapêutica via SUS.

RISCO
Suicida: Nega. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Preservado. Proteção: Família presente.

EXAME MENTAL
Sem alteracoes. Lúcida, orientada, humor adequado ao contexto.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Levomepromazina 40mg/ml gotas - 10 gotas a noite - mantida
- Acido Valproico 250mg - 1500mg/dia (3cp manha + 3cp noite) - mantida
- Escitalopram 20mg - 1cp pela manha - mantida

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6C45.5 - Transtorno psicótico induzido por cocaína (remissão sustentada). Secundario: 6A70 - Episodio depressivo / 6B06 - Transtorno fobico ansioso.

CONDUTA
Manter esquema medicamentoso atual. Orientada sobre fluxo de internação involuntaria e comunidade terapêutica via SUS. Encaminhada para equipe tecnica (Tania/Debora) para avaliacao de vaga em comunidade terapêutica para familiar. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
21/01/2026: Abstinência mantida, fissura em dezembro, aumento de doses.
15/04/2026: Estavel, consulta focada em orientacao familiar sobre internação.

ALERTAS
Famíliar com uso ativo de substancias, paciente sob estresse. Monitorar impacto na propria remissão.