QUEIXA PRINCIPAL
"Tô tendo umas caídas de novo, mas... Tô voltando, senti exalto novamente, cansado, desanimado."

HDA
Retorno com relato de recrudescimento sintomático após período de remissão sustentada. Refere episódio de piora há aproximadamente dois meses associado a estressor relacional, com interrupção temporária da medicação por esgotamento do estoque antes do prazo (já registrado em equipe em 03/06/2026). Medida corretiva tomada, medicação regularizada. PHQ-9-4 TRS-1a4-sim-5-nao TTBP-8.

RISCO
Suicida: ideação passiva durante período de piora, sem plano; nega ideação no momento — confirmado ao final da consulta. Heteroagressão: ausente. Autocuidado: preservado. Proteção: vínculo familiar e afetivo, adesão ao tratamento, insight e crítica mantidos.

EXAME MENTAL
Lúcido, orientado. Humor com hipotimia leve. Discurso coerente, reflexivo, com conteúdo de sofrimento emocional frente a estressores. Sem alterações sensoperceptivas. Pensamento organizado. Insight e crítica preservados.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Mirtazapina 45mg - 1 cp à noite - mantida
- Carbolitium CR 450mg - 1 cp de 12/12h - mantido
- Alprazolam 0,25mg - 1 cp se necessário - mantido
- Aripiprazol 2,5mg sol. oral - conforme prescrição - NOVO

DIAGNÓSTICO CID-11
6A70.3 - Episódio depressivo único, grave, sem sintomas psicóticos, em remissão parcial.
Secundário: 6D10 - Traços de personalidade borderline (comunicado ao paciente nesta consulta).

CONDUTA
Introduzido Aripiprazol 2,5mg sol. oral ao esquema. Mantidos Mirtazapina 45mg, Carbolitium CR 450mg 12/12h e Alprazolam 0,25mg de resgate. Realizada psicoeducação sobre traços de personalidade borderline e vulnerabilidade ao sofrimento frente a frustrações; orientado desenvolvimento de habilidades de manejo como eixo do tratamento. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
13/04/2026: Remissão depressiva sustentada. Emergência de sintomas ansiosos. Ajuste de Mirtazapina para 45mg e introdução de Alprazolam.
13/05/2026: Remissão depressiva e ansiosa sustentadas. Efeitos colaterais do Carbolitium em melhora. Litemia pendente.
10/06/2026: Recrudescimento leve após estressor relacional e interrupção temporária da medicação. Ideação passiva sem plano no período, revertida; sem ideação atual. Traços borderline comunicados. Introduzido Aripiprazol 2,5mg sol. oral.

ALERTAS
Ideação passiva verbalizada durante período de piora — monitorar em próximas consultas.
Litemia ainda pendente — solicitar na UBS e trazer resultado no próximo retorno.