QUEIXA PRINCIPAL
"Eu durmo, doutor, mas eu gostaria de parar com ele, eu cheguei no mar para tirar, mas eu não consigo."

HDA
Retorno após 31 dias. Melhora parcial referida: mais disposição, mas quadro depressivo-ansioso ainda não resolvido. Sono mantido com Clonazepam — desejo de suspensão verbalizado sem conseguir manter retirada. Fobia social referida como consequência do quadro. Comorbidade clínica em acompanhamento por Dra. Maria Laura.

RISCO
Suicida: Baixo (sem ideação referida; histórico de ideação passiva em período de sofrimento intenso, sem tentativa efetiva). Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Crença religiosa, vínculo com família, vínculo CAPS.

EXAME MENTAL
Humor parcialmente deprimido por relato. Crítica e insight preservados.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Sertralina 200mg (4cp de 50mg) - pela manhã - mantida
- Mirtazapina 15mg - noturna - NOVA (associada; ajustar para 30mg se sono diurno excessivo)
- Clonazepam - conforme prescrição - mantido

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6B00.Z - Transtorno de Ansiedade Generalizada.
Secundário: 6A70.1 - Episódio Depressivo Moderado.

CONDUTA
Sertralina mantida. Mirtazapina 15mg noturna associada — ajustar para 30mg se sono diurno excessivo. Clonazepam mantido. Retorno 33 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
29/06: Melhora parcial referida. Mirtazapina 15mg associada ao esquema.
29/05: Primeira consulta CAPS. Quadro ansioso-depressivo crônico. Sertralina 50mg em titulação para 200mg.

ALERTAS
Mirtazapina em introdução — orientada sobre sonolência nos primeiros dias; diminui progressivamente.
Clonazepam em uso prolongado — objetivo de retirada gradual após estabilização clínica.
Histórico de ideação passiva — monitorar em retorno.
Comorbidades clínicas em acompanhamento por outro serviço.