QUEIXA PRINCIPAL
"Eu so parei foi que e o principal, mas não esta fazendo efeito porque eu estou agressiva, eu estou mal"

HDA
Retorna ao serviço após alta administrativa em 04/06/2025 por mudança de endereço. Histórico de adesão irregular à medicação psiquiátrica em período anterior. Na consulta atual, relata melhora parcial com retomada da medicação, porém persistência de agressividade, choro e conflitos conjugais. Queixa de cefaleia diária há mais de sete anos em uso de medicação via alto custo (Topiramato). Lesão em clavícula (acidente com balde de 150L de água) aguardando ultrassom e tomografia de coluna - cisto previamente identificado. Perda de sessão de psicoterapia na semana anterior. Filha Joyce com confeitaria (café colonial), filho Ju em acompanhamento com evolução favorável. Mantendo contribuição MEI. Uso de ervas (cidreira, hortelã) relatado.

RISCO
Suicida: Ideação passiva sem plano ("vontade de tomar um monte de remédio" - relato histórico contextualizado, sem intenção atual). Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Vínculo CAPS, filha Joyce presente, fé religiosa.

EXAME MENTAL
Humor: Ansioso com irritabilidade. Afeto: Lábil. Pensamento: Organizado. Sem alterações nos demais itens.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Valproato de Sódio 500mg - 1000mg/dia (01 cp de 12/12h) - NOVO (última prescrição: Ácido Valproico 250mg até 500mg/dia)
- Mirtazapina 15mg - 15mg/noite (01 cp à noite) - NOVA
- Topiramato 25mg - 25mg/noite (01 cp à noite) - NOVO
- Clonazepam 2mg - 2mg/noite (01 cp à noite) - NOVO
- Fluoxetina 20mg - 80mg/dia (prescrita no último atendimento 06/2025) - não renovada na presente consulta
- Ciclobenzaprina 5mg - SOS (prescrita no último atendimento 06/2025) - não renovada na presente consulta

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.3 - Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual moderado, sem sintomas psicóticos
Secundário: 6B05 - Transtorno de Ansiedade, não especificado

CONDUTA
Introdução de novo esquema psicofarmacológico: Valproato 1000mg/dia (500mg 12/12h), Mirtazapina 15mg/noite, Topiramato 25mg/noite e Clonazepam 2mg/noite.
Afastamento de atividades laborais: 40 dias a partir de 15/05/2026.
Encaminhada para regularização de ultrassom e tomografia de coluna via UBS.
Orientada sobre importância da adesão medicamentosa e continuidade da psicoterapia.
Retorno: 40 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
04/06/2025: Alta administrativa por mudança de endereço. Último esquema: Fluoxetina 60-80mg/dia + Ácido Valproico até 500mg/dia + Ciclobenzaprina 5mg SOS. Adesão irregular, ideação de desesperança sem ideação suicida ativa, cirurgias pendentes (vesícula, útero).
15/05/2026: Retorno ao serviço após aproximadamente 11 meses. Agressividade e labilidade afetiva persistentes. Novo esquema introduzido. Afastamento concedido.

ALERTAS
Adesão: Histórico de irregularidade crônica - reforçar importância do uso contínuo.
Retorno: Paciente havia recebido alta por mudança de endereço em 2025 - confirmar vínculo atual com o serviço e realizar cadastro atualizado.
Comorbidades: Diabetes mellitus, hipertensão arterial, cisto de coluna, clavícula em investigação - acompanhamento com clínica geral necessário.