RELATÓRIO MÉDICO

IDENTIFICAÇÃO
Nome: Rosangela Perpetua da Costa Ronchi
Prontuário: 24305 | Ficha: 8280
Gênero: Feminino

HISTÓRICO
Paciente com histórico de acompanhamento psiquiátrico prévio neste serviço — Centro de Atenção Psicossocial I de Itajobi-SP — com diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual moderado (CID-10: F33.1) e Transtorno de Ansiedade não especificado (CID-10: F41.9).

Em atendimento anterior neste serviço (2025), apresentava humor deprimido persistente, labilidade afetiva, anedonia, ideação de desesperança, queixas somáticas e adesão irregular ao tratamento psicofarmacológico. Na ocasião, recebeu alta administrativa por mudança de endereço, com prescrição de transição e orientação para vinculação em novo serviço de saúde mental.

Retorna ao serviço em 15/05/2026, após período de aproximadamente 11 meses sem acompanhamento psiquiátrico especializado. Ao retorno, refere persistência dos sintomas depressivos e ansiosos, com agressividade, labilidade afetiva, choro frequente e prejuízo nas atividades da vida diária e laborais. Apresenta comorbidades clínicas relevantes: Diabetes Mellitus tipo 2 (CID-10: E11), Hipertensão Arterial Sistêmica (CID-10: I10), cefaleia crônica há mais de sete anos em uso de medicamento via alto custo, cisto em coluna lombar com dor limitante e lesão em clavícula em investigação complementar (ultrassom e tomografia pendentes).

QUADRO ATUAL
Paciente com quadro depressivo-ansioso em fase de reagudização clínica, com irritabilidade, labilidade afetiva, dificuldade de concentração, alterações do sono e prejuízo funcional em atividades laborais e sociais. Exame do estado mental evidencia humor ansioso com irritabilidade, afeto lábil e pensamento organizado. Paciente orientada e com autocuidado preservado, porém com capacidade laboral comprometida pelo conjunto dos sintomas. Quadro agravado pelas comorbidades clínicas associadas e pelo período sem acompanhamento especializado.

MEDICAÇÕES EM USO ATUAL
Valproato de Sódio 500mg — 01 comprimido de 12 em 12 horas (1000mg/dia)
Mirtazapina 15mg — 01 comprimido à noite
Topiramato 25mg — 01 comprimido à noite
Clonazepam 2mg — 01 comprimido à noite

CONCLUSÃO
Diante do exposto, a paciente encontra-se em fase de reagudização de transtorno depressivo recorrente com sintomas ansiosos associados, em início de novo esquema psicofarmacológico, sem resposta clínica consolidada. O conjunto dos sintomas psiquiátricos e das comorbidades clínicas acarreta prejuízo funcional que compromete o desempenho regular de atividades laborais. Solicita-se a consideração da perícia médica quanto à incapacidade temporária para o trabalho, até que se alcance estabilização clínica adequada com o tratamento em curso.

  ITAJOBI - SP, 15 DE MAIO DE 2026.


RENATO ABRITTA ZACARIAS
CREMESP 228408
MÉDICO DO CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL I