QUEIXA PRINCIPAL
"Ô, doutor, eu não durmo mais à noite. Não durmo."

HDA
Retorno após 48 dias. Queixa principal de insônia grave: marido permanece com TV ligada e depois usa celular até as 4-5h da manhã, gerando claridade intolerável e impossibilidade de dormir. Relata que antes do hábito do marido (associado ao período de Copa do Mundo) dormia bem após o horário das novelas. Ausente da psicoterapia por aproximadamente três meses por cuidado da mãe internada; retomada agendada. Aplicados instrumentos de rastreio (GAD e PHQ) durante a consulta, com confirmação de quadro depressivo ansioso acentuado.

RISCO
Suicida: Negado. Heteroagressão: Sem relato ativo nesta consulta. Autocuidado: Preservado. Proteção: Filhos, mãe, companheiro.

EXAME MENTAL
Humor: Ansioso e irritável. Afeto: Levemente lábil. Demais itens sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Bupropiona 150mg - 60 comprimidos - Tomar 1 comprimido pela manhã (mantida)
- Carbolitium CR 450mg - 60 comprimidos - Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas (mantido)
- Mirtazapina ODT 15mg - 60 comprimidos - Tomar 1 comprimido à noite (NOVA - introduzida para insônia, ansiedade e depressão)
- Quetiapina 25mg - 60 comprimidos - Tomar 2 comprimidos via oral à noite (mantida)
- Clonazepam 2mg - conforme prescrição (NOVA)
- Alprazolam 0,25mg - conforme prescrição (NOVA)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.1 - Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual moderado
Secundário: 6B00 - Transtorno de Ansiedade Generalizada
Terciário: 6B80 - Transtorno Obsessivo-Compulsivo

CONDUTA
Introdução de Mirtazapina ODT 15mg noturna para manejo de insônia, sintomas ansiosos e depressivos. Mantidos Bupropiona 150mg/manhã, Carbolitium CR 450mg 12/12h e Quetiapina 25mg 2cp/noite. Orientada sobre importância da adesão contínua ao esquema e necessidade de solicitar a formulação ODT na farmácia (efeito mais rápido). Psicoterapia: retomada agendada - não faltar. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
25/06/2026: Insônia grave por interferência ambiental. Introduzida Mirtazapina ODT. Instrumentos confirmam depressão ansioso acentuado.
08/05/2026: Melhora emocional relativa. Questões familiares em reorganização. Mantido esquema.
06/04/2026: Heteroagressividade grave revelada. Introduzido Carbolitium. Bupropiona reduzida para 150mg.

ALERTAS
Insônia grave com fator ambiental identificado (claridade/TV noturna do companheiro) - orientar medidas comportamentais de higiene do sono.
Mirtazapina ODT: informar sobre sedação inicial nos primeiros dias - efeito colateral que tende a diminuir no primeiro mês; não suspender por conta própria.
Psicoterapia: retomada após 3 meses de ausência - prioridade para seguimento.
Histórico de adesão irregular - reforçar continuidade do esquema.