1
Queixa Principal
“Ontem ele estava deitado no chão, na pista, e a polícia algemada e com o rosto no chão”
(Relato da família.)
(Relato da família.)
2
História da Doença Atual
Paciente com 2 meses de seguimento CAPS por uso de múltiplas substâncias, apresentou internação psiquiátrica voluntária prévia durante o seguimento e persiste uso ativo de cocaína, crack e maconha. Em 07/04/2026 episódio de heteroagressão física em via pública, com intervenção policial e BO registrado, estando o paciente em cumprimento de serviço comunitário judicial. Família refere irritabilidade, nervosismo e paranoia progressivos, com recusa a medicação e tosse crônica associada.
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Avaliação de Risco
Ideação homicida: ATIVA.
Heteroagressividade: ATIVA — agressão física em 07/04/2026.
Ideação suicida: Nega.
Autocuidado: Comprometido.
Proteção: Família presente e concordante com internação.
Heteroagressividade: ATIVA — agressão física em 07/04/2026.
Ideação suicida: Nega.
Autocuidado: Comprometido.
Proteção: Família presente e concordante com internação.
4
Exame do Estado Mental
Humor disfórico e irritável. Pensamento com conteúdo agressivo. Insight parcial — reconhece necessidade de tratamento mas minimiza episódio recente. Sinais compatíveis com uso de psicoestimulante: agitação, paranoia, irritabilidade.
5
Medicações Atuais
Sem prescrição psiquiátrica. Paciente com histórico de recusa a medicações.
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Diagnóstico CID-11
6C4E Transtornos por uso de múltiplas substâncias especificadas — cocaína, crack e cannabis
7
Conduta e Plano Terapêutico
Encaminhamento emergencial ao Pronto Socorro de Catanduva, com carta justificativa, para internação psiquiátrica por risco iminente de heteroagressão e falha do manejo ambulatorial isolado. Realizado contato prévio com equipe de plantão hospitalar. Orientada família sobre fluxo, tempo de espera (Catanduva atende 19 municípios) e suporte jurídico via Defensoria Pública. Retorno obrigatório ao CAPS pós-alta hospitalar.
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Evolução Clínica
08/04: Uso ativo, heteroagressão e BO em 07/04, ideação homicida, encaminhamento emergencial para internação.
13/02: Acolhimento inicial, motivado para cessação. Internação voluntária prévia no seguimento.
13/02: Acolhimento inicial, motivado para cessação. Internação voluntária prévia no seguimento.
9
Alertas
Emergência psiquiátrica — risco iminente a terceiros. Quadro médico-legal em curso (BO, serviço comunitário, risco de prisão). Tosse crônica referida — avaliação clínica durante internação. Histórico de recusa a medicações — informar equipe hospitalar.