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Queixa Principal
“Eu tô muito forçada, muito... tô ficando nervosa também. Eu tenho um horror.”
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História da Doença Atual
Paciente retorna em quadro de descompensação após período de remissão de aproximadamente seis meses. Refere sobrecarga emocional significativa em contexto de conflito intrafamiliar envolvendo irmão (descrito como ganancioso, mentiroso, causador de sofrimento financeiro e moral), com repercussão em papel de cuidadora e ideia de fuga (“eu queria sair de casa, queria ir embora, não queria mais ficar ali”). Admite redução espontânea do esquema medicamentoso base (“estava tomando um e um”) com recente tentativa de retomada da dose plena. Aumento autônomo de Alprazolam (utilizado como resgate entre dois e três comprimidos ao dia) com efeito ansiolítico transitório seguido de retorno do nervosismo e irritabilidade. Mantém dificuldade de vinculação com outro profissional para psicoterapia.
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Avaliação de Risco
Ideação suicida: Nega ideação estruturada; presença de desejo de fuga situacional e histórico de tentativa de autoextermínio em agosto/2025 — manter vigilância.
Heteroagressão: Ausente.
Autocuidado: Comprometido pelo estressor.
Proteção: Vínculo terapêutico com o CAPS e família (filha engajada).
Heteroagressão: Ausente.
Autocuidado: Comprometido pelo estressor.
Proteção: Vínculo terapêutico com o CAPS e família (filha engajada).
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Exame do Estado Mental
Humor ansioso, irritável. Afeto lábil, congruente, reativo ao conteúdo. Pensamento organizado, conteúdo centrado em conflito com irmão e ideia de fuga situacional. Percepção sem alterações. Psicomotricidade inquieta. Insight preservado, reconhece redução medicamentosa e retorno dos sintomas. Crítica preservada.
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Medicações Atuais
- Desvenlafaxina 100mg — 02 comprimidos pela manhã (200mg/dia) — reforçada adesão à dose plena
- Carbolitium CR 450mg — 01 cp manhã + 01 cp noite (900mg/dia) — reforçada adesão
- Mirtazapina 30mg — 01 comprimido à noite (mantida)
- Alprazolam 2mg — 01 comprimido à noite (mantido) — orientada contra aumento autônomo
- Lamotrigina: contraindicada permanentemente
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Diagnóstico CID-11
6A71.2 Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos · 6D10.0 Personalidade Borderline · 6B00 Ansiedade Generalizada
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Conduta e Plano Terapêutico
Fármaco: Reforçada importância de adesão ao esquema base em dose plena, esclarecido que parte da piora atual se deve à redução medicamentosa precoce antes de completar seis meses de estabilidade após a remissão. Orientada contra aumento autônomo de Alprazolam (uso como resgate pontual). Ajuste posológico fino discutido para reequilíbrio e suporte à fase atual de descompensação.
Psicossocial: Retomada enfática da recomendação de psicoterapia individual semanal como instrumento principal para resolução do conflito com o irmão, identificado como núcleo do sofrimento atual. Reforçado padrão clínico individual: bem-estar seguido de abandono medicamentoso sem terapia resulta em recaída em aproximadamente 60 dias. Reforçado sigilo terapêutico absoluto.
Retorno: 30 dias. Monitorar: estabilização do humor, adesão ao esquema base, uso de Alprazolam, evolução do conflito familiar e aceitação de psicoterapia.
Psicossocial: Retomada enfática da recomendação de psicoterapia individual semanal como instrumento principal para resolução do conflito com o irmão, identificado como núcleo do sofrimento atual. Reforçado padrão clínico individual: bem-estar seguido de abandono medicamentoso sem terapia resulta em recaída em aproximadamente 60 dias. Reforçado sigilo terapêutico absoluto.
Retorno: 30 dias. Monitorar: estabilização do humor, adesão ao esquema base, uso de Alprazolam, evolução do conflito familiar e aceitação de psicoterapia.
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Evolução Clínica
08/04/2026: Recaída em contexto de estressor familiar maior (irmão), adesão irregular com redução espontânea do esquema, uso aumentado de Alprazolam como resgate.
25/03/2026: Renovação não presencial de receita, paciente em remissão mantida.
04/03/2026: Remissão sintomática há 10 dias, cessação tabágica espontânea, humor eutímico.
30/01/2026: Melhora parcial, introdução de Alprazolam 2mg, adaptação à Mirtazapina.
25/03/2026: Renovação não presencial de receita, paciente em remissão mantida.
04/03/2026: Remissão sintomática há 10 dias, cessação tabágica espontânea, humor eutímico.
30/01/2026: Melhora parcial, introdução de Alprazolam 2mg, adaptação à Mirtazapina.
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Alertas
Risco histórico: Tentativa de autoextermínio em agosto/2025 com quase internação — manter vigilância ativa.
Padrão de recaída: bem-estar seguido de abandono medicamentoso sem terapia resulta em crise em aproximadamente 60 dias (confirmado no quadro atual).
Lacuna terapêutica: ausência de psicoterapia é fator central de vulnerabilidade.
Lamotrigina: contraindicada permanentemente por cefaleia intensa.
Suporte familiar: filha engajada; irmão identificado como estressor psicossocial.
Padrão de recaída: bem-estar seguido de abandono medicamentoso sem terapia resulta em crise em aproximadamente 60 dias (confirmado no quadro atual).
Lacuna terapêutica: ausência de psicoterapia é fator central de vulnerabilidade.
Lamotrigina: contraindicada permanentemente por cefaleia intensa.
Suporte familiar: filha engajada; irmão identificado como estressor psicossocial.