QUEIXA PRINCIPAL
"Às vezes eu não durmo bem, tipo assim, que hora é, eu tô dormindo. Só que às vezes quando era 2-3, eu não ia me acordar e fui dificuldade."

HDA
Terceiro retorno, 30 dias após última consulta. Paciente refere insônia de manutenção — acorda entre 2h e 3h com dificuldade para retornar ao sono. Relata episódios de tristeza e choro — "de todo o peito, todo o mundo se chama" — que surgem especialmente em reuniões e momentos coletivos. Três crises de ansiedade no período, manejadas com alprazolam SOS.

RISCO
Ideação suicida: Não referida nesta consulta. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Preservado. Proteção: Vínculo terapêutico, adesão medicamentosa, rede de trabalho ativa.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Fluoxetina 20mg — 3 cápsulas pela manhã (60mg/dia) por 7 dias, depois 4 cápsulas pela manhã (80mg/dia) — AUMENTADA
- Quetiapina 25mg — 1 comprimido à noite — manter
- Alprazolam 0,25mg — 1 comprimido se necessário (SOS crises de ansiedade) — manter
- Mirtazapina 45mg — 1 comprimido à noite — manter

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A70.2 - Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos - em tratamento

CONDUTA
Aumento da Fluoxetina: 60mg/dia por 7 dias, depois 80mg/dia (escalonamento gradual). Orientado tomar a Mirtazapina mais tarde (ao redor das 22h-23h) para melhor alinhamento com ciclo de sono. Alprazolam SOS mantido para crises de ansiedade. Encaminhamento para avaliação de queixas gástricas (absorção medicamentosa em questão). Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
25/02/2026: Primeira consulta CAPS. Depressão grave, insônia 4 meses, ideação passiva de "sumir". Introduzida Mirtazapina 15mg. Atestado 30 dias + INSS.
25/03/2026: Melhora significativa de ansiedade e depressão. Insônia residual. Mirtazapina aumentada para 45mg. Quetiapina 25mg introduzida para sono.
24/04/2026: Insônia de manutenção persistente (acorda 2-3h). Tristeza e choro episódicos. Três crises de ansiedade. Fluoxetina aumentada para até 80mg. Ajuste de horário da Mirtazapina. Encaminhamento gastroenterologia.

ALERTAS
Insônia residual: Persiste apesar de Quetiapina + Mirtazapina — investigar horário e absorção. Queixas gástricas referidas: encaminhamento solicitado. Crises de ansiedade: 3 episódios no período — acompanhar frequência.