QUEIXA PRINCIPAL
"Eu não tinha vontade de fazer nada, nem de conversar, de tanta dor que eu tinha no corpo, e aquela secura na boca, aquela coisa ruim na boca."

HDA
Paciente retorna após 35 dias. Refere melhora parcial em relação à consulta anterior, porém persistem dor no corpo e secura oral intensa. Relata redução de peso de aproximadamente 4kg, mas refere dificuldade para continuar emagrecendo. Glicemia capilar aferida em 111 mg/dL em jejum parcial (horário do dia, sem jejum completo), com preocupação com diabetes. Questiona sobre uso de tirzepatida (Monjaro) para emagrecimento. Orientada sobre relação pressão arterial-humor: oscilação pressórica sem correlação com ansiedade em estado de eutimia requer avaliação clínica geral. Reiterado encaminhamento para médico de família para cuidados clínicos do corpo (HAS, DM2, obesidade).

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Família, espiritualidade, adesão ao tratamento.

EXAME MENTAL
Sem alterações significativas. Lúcida, orientada, humor eutímico, pensamento organizado, insight presente.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Vortioxetina 10mg - 02 cp VO pela manhã (= 20mg/dia) - mantida
- Mirtazapina 15mg - 01 cp à noite - mantida
- Alprazolam 0,25mg - 01 cp S/N - mantida
- Alprazolam 1mg - 01 cp à noite - mantida

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A70.1 - Episódio depressivo único, em remissão completa
Secundário: 6B00 - Transtorno de Ansiedade Generalizada
Comorbidades clínicas: HAS, DM2, obesidade, artrite reumatoide, asma

CONDUTA
Prescritos: Vortioxetina 10mg (02 cp/manhã = 20mg/dia), Mirtazapina 15mg (01 cp/noite), Alprazolam 0,25mg S/N, Alprazolam 1mg (01 cp/noite). Gabapentina não represcrita nesta consulta. Orientada sobre glicemia e importância de avaliação com médico de família para manejo de DM2 e HAS. Tirzepatida (Monjaro) discutida como opção para emagrecimento: aceitável clinicamente, porém prescrição e acompanhamento devem ser realizados por médico de família ou endocrinologista. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
28/11/2025: Crise de ansiedade por questões familiares, redução da Sertralina.
28/01/2026: Sertralina suspensa, Mirtazapina 15mg introduzida.
01/04/2026: Gabapentina com erro de dispensação no alto custo, piora transitória da dor. Retomada gradual orientada.

ALERTAS
Comorbidades clínicas (HAS, DM2, obesidade, artrite reumatoide) requerem acompanhamento regular com médico de família. Glicemia 111 mg/dL - monitorar. Secura oral persistente - investigar na UBS (possível efeito medicamentoso ou DM2 descompensado).