CAPS - Itajobi-SP
Documento clínico confidencial
Acessar
Senha incorreta.
Folha de Atendimento — Patricia Gonçalves dos Santos
08/04/2026 · CID-11 6A70 · Primeira consulta · Dr. Renato Abritta Zacarias
Copiar tudo
Abrir .txt
FOLHA DE ATENDIMENTO CAPS - PATRICIA GONCALVES DOS SANTOS IDENTIFICAÇÃO Prontuário: Nova paciente | Idade: 31 anos | Gênero: F | DN: 23/12/1994 | Data: 08/04/2026 | Situação: Primeira consulta | Adesão: Não avaliável (1a consulta) QUEIXA PRINCIPAL "Eu já pensei, mas nunca tentei." HDA Primeira consulta ao CAPS. Encaminhada em caráter de urgência pela técnica de acolhimento (Débora), que ficou preocupada após a entrevista inicial e solicitou avaliação psiquiátrica no mesmo dia. Paciente relata insônia há mais de um dia e crises de ansiedade. Nunca fez uso de antidepressivo ou qualquer medicação psiquiátrica anteriormente. RISCO Suicida: Ideação passiva presente, sem tentativa prévia, sem plano estruturado no momento. Heteroagressão: Não informado. Autocuidado: Comprometido (insônia, sofrimento intenso). Proteção: Orientada sobre sinais de emergência e conduta no PS se plano estruturado surgir. EXAME MENTAL Humor deprimido. Sono comprometido (insônia). Ideação suicida passiva sem plano atual. Sem alucinações ou outros sintomas psicóticos relatados. Demais itens sem alterações referidas. MEDICAÇÕES ATUAIS - Escitalopram 10mg - meio comprimido por 4 dias, depois 1 comprimido ao dia - NOVA - Quetiapina - 1 comprimido à noite (podendo dividir se muito forte) - NOVA (adjuvante para insônia, retirada conforme melhora do sono) - Clonazepam sublingual (se indisponível, comprimido oral) - uso em crise de ansiedade - NOVA DIAGNÓSTICO CID-11 6A70 - Episódio Depressivo Grave, sem sintomas psicóticos. CONDUTA Iniciado escitalopram 10mg (meio cp por 4 dias, depois inteiro). Quetiapina prescrita para insônia (adjuvante temporário). Clonazepam sublingual prescrito para crises de ansiedade. Atestado médico de 14 dias emitido. Encaminhada para acompanhamento com psicóloga Kelly (psicoterapia + farmacoterapia em dupla). Orientada: se surgir planejamento estruturado de autoextermínio, procurar pronto-socorro imediatamente e informar ao médico de plantão. CAPS não funciona 24h. Retorno: conforme agenda com Kelly ou antes se necessário. EVOLUÇÃO RECENTE 08/04/2026: Primeira consulta. Paciente em sofrimento intenso, ideação suicida passiva, insônia. Iniciado tratamento farmacológico e encaminhada para psicoterapia. ALERTAS Risco suicida: ideação passiva presente na primeira consulta. Monitorar evolução. Verificar acesso aos medicamentos prescritos (custo foi abordado). Acompanhamento conjunto com psicologia (Kelly) obrigatório. --- Dr. Renato Abritta Zacarias - CRM-SP 228408 08/04/2026 16:15
Clique no texto para selecionar tudo. Ou use o botão "Copiar tudo" acima.