QUEIXA PRINCIPAL
"Bem." Paciente refere estar bem, mas reconhece não estar totalmente bem.

HDA
Paciente retorna em 30 dias. Relata intercorrencia clinica na Semana Santa com atendimento de urgencia e regulacao para Catanduva. Refere que a pressao arterial não baixava e que foi atendida no pronto-socorro local, sendo encaminhada para Catanduva. Refere pensamentos de que "vai embora" ao deitar. Mantem sobrecarga laboral. Sentenca do processo do marido ainda não concluida. Adesão medicamentosa mantida. Avaliado histórico de não tolerância a sertralina; proposta nova tentativa, considerando que episodio anterior provavelmente não foi relacionado ao farmaco mas ao contexto de vida na época.

RISCO
Suicida: presente (passiva, ideação ao deitar - "Eu vou embora"). Heteroagressão: não verbalizada nesta consulta. Autocuidado: comprometido - pressao arterial elevada. Proteção: vinculo terapêutico presente, filhos como fator de proteção verbalizados.

EXAME MENTAL
Humor: deprimido. Afeto: com labilidade. Pensamento: conteudo depressivo, desesperanca parcial. Percepção: alucinacoes hipnagogicas - não reavaliadas nesta consulta. Insight: parcial - reconhece estar "nao totalmente bem".

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Carbamazepina 200mg - 1 cp manha e 1 cp tarde - mantida
- Fenobarbital 100mg - 1 cp a noite - mantido
- Amitriptilina 25mg - 4 cp a noite (100mg/noite) - mantida
- Sertralina - manha - NOVA (dose conforme prescricao)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.2 - Transtorno depressivo recorrente, episodio atual grave sem sintomas psicóticos. Secundario: 6B41 - Transtorno de Luto Prolongado. Investigar: 6B40 - Transtorno de Estresse Pos-Traumatico.

CONDUTA
Farmacológico: Introducao de sertralina pela manha como nova tentativa terapêutica para componente depressivo. Mantidos Carbamazepina 200mg 2x/dia, Fenobarbital 100mg/noite e Amitriptilina 100mg/noite. Monitoramento da pressao arterial recomendado. EEG em Catanduva (SUS) - pendente, solicitado em consulta anterior.
Psicossocial: Elaborado relatório para RH visando redução de carga horária laboral. Orientado a buscar avaliação cardiológica/clínica para pressão arterial elevada. Atestado conforme necessidade.
Retorno: conforme agenda CAPS. Monitorar: tolerancia a sertralina, controle pressao arterial, ideação passiva, adesão.

EVOLUÇÃO RECENTE
22/04/2026: Intercorrencia clinica na Semana Santa com atendimento de urgencia e regulacao a Catanduva. Pressao arterial elevada mantida. Introducao de sertralina. Relatorio para RH (reducao carga horaria).
23/03/2026: Ansiedade por processo judicial do marido. Alucinacoes hipnagogicas. Aumento amitriptilina para 100mg. Hipotese de TEPT. Atestado 7 dias.
20/02/2026: Sobrecarga laboral, irritabilidade, ideação passiva de fuga. Aumento amitriptilina para 75mg. Afastamento 30 dias.

ALERTAS
Adesão: regular. Pressao arterial: elevada, regulacao recente para Catanduva - necessita acompanhamento clinico. Anticonvulsivantes: interferem no metabolismo dos antidepressivos (interacao farmacologica). Sertralina: nova tentativa - monitorar tolerancia nas primeiras 2 semanas. EEG Catanduva: pendente (solicitado 23/03/2026). Suporte social: rede restrita - marido em processo judicial, mãe falecida. Filhos atualmente em convivência com a paciente.