QUEIXA PRINCIPAL
"Mas ele está me deixando sato, está me deixando maluca."

HDA
Retorno após 30 dias. Piora do humor e insônia significativa associada a fator estressor relacional reativado no período. Relata episódio de descompensação no trabalho ontem, com necessidade de protocolo institucional e elevação de pressão arterial. Uso de bebidas alcoólicas em padrão a ser revisto, com interrupções esporádicas da medicação nesse contexto. Mãe mantém supervisão da medicação.

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Mãe presente, filhos, vínculo CAPS.

EXAME MENTAL
Humor: Disfórico. Afeto: Modulado, com choro pontual relatado. Insônia importante referida. Demais funções preservadas.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Valproato de Sódio 500mg - 02 comprimidos pela manhã e 01 comprimido à noite (1500mg/dia - mantida)
- Risperidona 2mg - 01 e meio comprimido à noite por 04 dias, após 02 comprimidos à noite (titulação 3mg para 4mg - AUMENTADA)
- Sertralina 50mg - 01 comprimido por 3 dias, após 02 comprimidos por 3 dias, após 03 comprimidos ao dia (titulação 50 para 100 para 150mg - INICIADA)
- Venlafaxina 300mg - SUSPENSA

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.Z - Transtorno Depressivo Recorrente
Secundário: X84 - Lesão autoprovocada intencional (histórico)

CONDUTA
Suspensa Venlafaxina. Iniciada Sertralina com titulação ascendente conforme prescrição. Aumentada Risperidona com titulação ascendente. Mantido Valproato de Sódio 1500mg/dia. Discutido conceito de remissão sustentada por 6 meses como critério para desmame futuro. Avaliada possibilidade de intensificação do tratamento se piora persistir. Orientado sobre hábitos de saúde e importância da adesão medicamentosa contínua. Mãe mantém supervisão da medicação. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
06/05: Piora sintomática por fator estressor relacional. Insônia, humor disfórico. Ajuste medicamentoso.
06/04: Melhora expressiva após afastamento do fator estressor. Eutimia, em remissão.
13/03: Episódio de descontrole. Depressão em remissão parcial.

ALERTAS
Histórico grave: tentativa de autolesão out/2025, internações jul e dez/2025. Manter vigilância.
Adesão irregular relatada: interrupções esporádicas da medicação associadas ao uso de álcool.
Questões familiares em resolução com impacto na estabilidade clínica — monitorar evolução.
Mãe como fator protetor ativo.