QUEIXA PRINCIPAL
"Estou bem, tô dormindo até demais."

HDA
Paciente refere boa evolução clínica desde a última consulta. Relata melhora do humor e do sono, dormindo bem. Trabalhou normalmente, inclusive em feriado. Nega tristezas ou instabilidade de humor. Trouxe exames laboratoriais recentes: ureia levemente elevada; demais parâmetros sem alterações significativas. Refere ingestão hídrica reduzida no frio.

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Família.

EXAME MENTAL
Sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Risperidona 1mg/ml solução oral - 1ml à noite - mantida
- Valproato de sódio 500mg - 1cp cedo e 1cp à noite - mantida
- Lamotrigina 50mg - 1cp de 12/12 horas - mantida

DIAGNÓSTICO CID-11
6A60 - Transtorno Bipolar tipo I.

CONDUTA
Manter esquema farmacológico. Orientado sobre ureia levemente elevada: provável desidratação relativa, necessidade de aumentar ingesta hídrica; solicitar eletrocardiograma para avaliação complementar. Avaliação de redução gradual postergada para próxima consulta conforme evolução. Retorno em 2 meses.

EVOLUÇÃO RECENTE
08/04/2026: Estável, sem queixas, esposa em tratamento oftalmológico. Exames de rotina pendentes.
09/02/2026: Estável, exames de controle sem alterações.

ALERTAS
Ureia levemente elevada em exames recentes — avaliar na próxima consulta com resultado de eletrocardiograma.