1
Queixa Principal
“Graças a Deus, eu estou bem”
2
História da Doença Atual
Paciente estável desde a última consulta (09/02/2026), sem queixas clínicas ou psiquiátricas. Refere esposa em tratamento oftalmológico pré-glaucoma, com cirurgia programada para o dia seguinte. Relata não ter realizado exames laboratoriais de rotina próprios neste ano.
3
Avaliação de Risco
Ideação suicida: Nega espontaneamente.
Heteroagressão: Nega espontaneamente.
Autocuidado: Preservado.
Proteção: Família (esposa).
Heteroagressão: Nega espontaneamente.
Autocuidado: Preservado.
Proteção: Família (esposa).
4
Exame do Estado Mental
Sem alterações.
5
Medicações Atuais
- Risperidona 1mg/ml solução oral — 1 ml à noite (mantida)
- Valproato de Sódio 500mg — 1 comprimido cedo e 1 comprimido à noite (mantida)
- Lamotrigina 50mg — 1 comprimido de 12 em 12 horas (mantida)
6
Diagnóstico CID-11
6A60 Transtorno Afetivo Bipolar tipo I
7
Conduta e Plano Terapêutico
Mantido esquema farmacológico atual. Orientado sobre a importância de realizar exames laboratoriais de rotina ainda neste ano. Retorno em 2 meses.
8
Evolução Clínica
08/04: Estável, sem queixas. Esposa em tratamento oftalmológico.
09/02: Estável, exames de controle sem alterações, sem queixas.
07/01: Lapso de adesão ao valproato (15 dias), exames alterados (HbA1c, B12).
09/02: Estável, exames de controle sem alterações, sem queixas.
07/01: Lapso de adesão ao valproato (15 dias), exames alterados (HbA1c, B12).
9
Alertas
Exames laboratoriais de rotina pendentes — reforçar solicitação na próxima consulta.