QUEIXA PRINCIPAL
"Não tenho ansiedade, não tenho nada dessas coisas. Não uso droga. É bem tranquilo."

HDA
Paciente comparece à primeira consulta no CAPS por encaminhamento judicial, no contexto de processo de guarda de netas. Esclarecido que o papel do CAPS é de tratamento e acolhimento, sem caráter pericial. Paciente nega sintomas psiquiátricos ativos, nega uso de álcool ou outras substâncias.

RISCO
Suicida: baixo (nega ideação). Heteroagressão: baixo. Autocuidado: preservado. Proteção: familiar presente.

EXAME MENTAL
Sem alterações evidentes. Humor eutímico referido. Apresentação tranquila, discurso coerente e organizado, orientada.

AVALIAÇÕES DE RASTREIO
PHQ-9 1 GAD-7 1 MDQ 1 PQ-16 0

MEDICAÇÕES ATUAIS
Nenhuma referida.

DIAGNÓSTICO CID-11
QA02.0 - Encontro para exame e investigação de saúde. Sem evidência de transtorno psiquiátrico ativo no momento.

CONDUTA
Acolhimento realizado. Aplicados instrumentos de rastreio (PHQ-9, GAD-7, MDQ, PQ-16) — resultados mínimos em todos os instrumentos. Esclarecido o caráter não-pericial do serviço CAPS: o papel do serviço é de tratamento e acompanhamento clínico, não de perícia ou avaliação forense, e qualquer relatório emitido descreve exclusivamente o que é observado clinicamente no serviço. Sem indicação de tratamento farmacológico no momento. Acompanhamento psicológico a considerar conforme demanda futura. Retorno conforme necessidade clínica.

EVOLUÇÃO RECENTE
22/05/2026: Primeira consulta. Avaliação de acolhimento com escalas de rastreio — resultados mínimos em todos os instrumentos. Sem evidência de transtorno psiquiátrico ativo.

ALERTAS
Contexto de encaminhamento judicial (guarda de netas). Quaisquer relatórios emitidos pelo serviço descrevem exclusivamente achados clínicos do acompanhamento no CAPS, sem caráter pericial ou forense.