QUEIXA PRINCIPAL
"Tenho medo de engordar."

HDA
Terceira consulta psiquiátrica no CAPS. Quadro de depressão ansiosa grave com sofrimento intenso e persistente. Refere sedação importante nos primeiros dois dias de uso de mirtazapina 15mg; relutância em continuar por preocupação com ganho de peso. Acompanhamento psicológico em curso com Dra. Kelly, com vínculo estabelecido. Familiar presente. Avaliação de risco de suicídio realizada de forma aprofundada dado o grau de sofrimento.
Avaliação: Phq-9-23 Gad-7-15 Tpb-4.

RISCO
Suicida: Nega ideação ativa no momento da consulta quando questionada diretamente. Risco considerado relevante pela intensidade do sofrimento (depressão ansiosa grave, PHQ-9 23). Histórico de automutilação e ideação passada com plano referido em consultas anteriores. Internação discutida como medida preventiva para cenário de agudização — não indicada neste momento pela negação de ideação ativa e presença de suporte. Orientada a procurar pronto-socorro imediatamente em caso de agudização do risco.
Heteroagressão: Nega.
Autocuidado: Parcialmente preservado.
Proteção: Acompanhamento psicológico (Dra. Kelly), familiar presente, vínculo com o serviço.

EXAME MENTAL
Humor: Deprimido, ansioso. Afeto: Restrito. Pensamento: Organizado, conteúdo depressivo e ansioso. Nega ideação suicida ativa. Psicomotricidade: Preservada. Insight: Presente.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Atomoxetina (Atentah) 40mg - 1 cp ao dia - mantida (TDAH)
- Escitalopram 20mg - 1 cp ao dia - OTIMIZADA de 10mg para 20mg
- Mirtazapina 15mg - 1 cp à noite por 3 dias, após 2 cp à noite (30mg) - TITULAÇÃO
- Lamotrigina 50mg - 1 cp de 12/12 horas - mantida (estabilizador de humor; paciente sem epilepsia)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A70 - Episódio depressivo, sem sintomas psicóticos.
Secundário: 6A05 - Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade.
Terciário: 6B04 - Fobia social.

CONDUTA
Otimizado escitalopram para 20mg/dia. Titulação de mirtazapina para 30mg/dia (15mg por 3 dias, depois 30mg à noite); orientada sobre perfil de sedação e horário de tomada. Lamotrigina 50mg 12/12h mantida como estabilizador de humor. Atomoxetina mantida. Vigilância de risco com orientação explícita de buscar pronto-socorro a qualquer momento diante de agudização. Manutenção de acompanhamento psicológico com Dra. Kelly. Retorno a definir conforme evolução.

EVOLUÇÃO RECENTE
26/02/2026: Primeira consulta CAPS. Depressão com automutilação histórica e ideação passada. Introduzido escitalopram 10mg.
27/03/2026: Persistência de depressão e ansiedade. Fobia social identificada. Troca para mirtazapina 15mg. Lamotrigina aumentada para 100mg/dia. Escitalopram suspenso.
22/05/2026: Retorno. Depressão ansiosa grave (PHQ-9 23). Avaliação aprofundada de risco — nega ideação ativa. Otimização do esquema: escitalopram 20mg, mirtazapina titulada para 30mg, lamotrigina 50mg 12/12h, atomoxetina mantida. Internação discutida como cenário preventivo, não indicada no momento.

ALERTAS
Risco: Depressão ansiosa grave com sofrimento intenso. Nega ideação ativa, mas histórico de automutilação e ideação passada exige vigilância próxima. Retorno antecipado se piora. Lítio cogitado como alternativa futura pelo perfil antisuicídio caso necessário.
Adesão: Relutância ao uso de mirtazapina por preocupação com peso e sedação — psicoeducação reforçada.
Identidade de gênero: Mulher trans jovem — população de risco elevado. Monitorar estressores relacionados à transição.