QUEIXA PRINCIPAL
"Eu consigo ir em uma padaria, eu consigo sair em qualquer concerto."

HDA
Retorno com melhora importante do quadro depressivo-ansioso em relação à avaliação anterior; refere maior funcionalidade e redução da evitação social. Mantém insônia como sintoma residual predominante: dificuldade para iniciar o sono, sem sono diurno regular, cochilo eventual de tarde. Gad-7-13.

RISCO
Suicida: baixo (nega ideação ativa). Heteroagressão: baixo. Autocuidado: preservado. Proteção: vínculo com o serviço, acompanhamento psicológico em curso.

EXAME MENTAL
Humor em melhora, com sintomas depressivos residuais. Ansiedade reduzida em relação à consulta anterior. Insônia presente. Pensamento organizado. Insight presente.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Atomoxetina (Atentah) 40mg - 1 cp ao dia - mantida
- Escitalopram 20mg - 1 cp ao dia - mantida
- Mirtazapina 30mg - 1 cp à noite - mantida
- Lamotrigina 50mg - 1 cp de 12/12h - mantida
- Quetiapina - à noite - NOVA (insônia)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A70 - Episódio depressivo, sem sintomas psicóticos.
Secundário: 6A05 - Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade.
Terciário: 6B04 - Fobia social.

CONDUTA
Mantidos escitalopram 20mg/dia, mirtazapina 30mg à noite, atomoxetina 40mg/dia e lamotrigina 50mg 12/12h. Introduzida quetiapina à noite para controle da insônia. Orientações sobre hábitos alimentares. Retorno em 30 dias ou antes se necessário.

EVOLUÇÃO RECENTE
26/02/2026: Primeira consulta CAPS; depressão com histórico de automutilação; introduzido escitalopram 10mg.
27/03/2026: Persistência de depressão e ansiedade; fobia social identificada; escitalopram suspenso, mirtazapina introduzida, lamotrigina ajustada.
22/05/2026: Depressão ansiosa grave (PHQ-9 23, GAD-7 15); avaliação de risco aprofundada; escitalopram 20mg reintroduzido, mirtazapina titulada para 30mg, lamotrigina 50mg 12/12h, atomoxetina mantida.

ALERTAS
Insônia residual: introduzida quetiapina; monitorar resposta no retorno.
Mirtazapina: monitorar variações de peso e tolerância ao esquema.
Histórico de automutilação e ideação suicida passada: manter vigilância mesmo com melhora atual.