QUEIXA PRINCIPAL
"Eu sempre tive depressão, desde os 12 anos."

HDA
Depressão desde os 12 anos com acompanhamento psiquiátrico prévio em outro serviço, interrompido por descontinuidade do cuidado e alta precoce por médico substituto. Refere histórico de crises de ansiedade em sequência com choro constante e ideação suicida ativa em período recente, com avaliação de nível de cuidado realizada sem efetivação de internação. Atualmente com insônia (dificuldade para iniciar e manter o sono, despertares noturnos), humor oscilante reativo a contexto, e questões afetivas em elaboração; em acompanhamento psicoterápico com profissional da equipe.

RISCO
Suicida: Histórico recente de ideação ativa; negado no momento da consulta. Heteroagressão: Não informado. Autocuidado: Preservado. Proteção: Namorado, suporte familiar referido, psicoterapia ativa.

EXAME MENTAL
Discurso coerente e fluente, com riqueza cultural e insight preservado. Humor oscilante, tristeza intermitente reativa a contexto relacional. Sono fragmentado. Sem outros itens alterados.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Sertralina 50mg - 4 comprimidos pela manhã (200mg/dia) - NOVA
- Risperidona 2mg - 1/2 comprimido à noite (1mg/dia) - NOVA
- Valproato de sódio 500mg - 1 comprimido 12/12h (1g/dia) - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
6A71.1 - Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos. Secundário: 6A80 - Transtorno de ansiedade generalizada.

CONDUTA
Prescrito esquema tríplice: Sertralina 200mg/dia (4cp pela manhã), Risperidona 1mg/noite (alvo: insônia), Valproato de sódio 1g/dia (12/12h). Psicoeducação sobre depressão e pilares do tratamento (farmacologia + psicoterapia). Objetivo: remissão sintomática, sustentação por 6 meses, retirada progressiva. Mantida psicoterapia com profissional da equipe. Retorno: 30 dias. Orientado contato com equipe CAPS em caso de piora antes do retorno.

EVOLUÇÃO RECENTE
Primeiro atendimento neste serviço.

ALERTAS
- Histórico recente de ideação suicida ativa. Monitoramento próximo indicado.
- Risperidona iniciada em dose baixa para insônia; cisto ovariano referido — monitoramento ginecológico e de prolactina indicados.
- Valproato de sódio em paciente do sexo feminino em idade fértil — aconselhamento sobre teratogenicidade e necessidade de contracepção.
- Sertralina 200mg/dia: atenção a sintomas de ativação (agitação, insônia inicial, ideação).