QUEIXA PRINCIPAL
"Eu voltei a tomar os remédios normalmente."

HDA
Retorno após 32 dias. Relata episódio de uso de álcool no período festivo recente, com retomada das medicações na sequência. Refere melhora parcial com a retomada do esquema. Psicoeducação realizada sobre interação álcool-humor e mecanismo de rebote depressivo pós-uso. Interesse em estratégias de redução de dano e reflexão sobre padrão de uso social contextual. Curso de veterinária em andamento. Retornou exames: folato e B12 referidos (resultado não informado nesta consulta).

RISCO
Suicida: Não referido. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Parcialmente preservado (retomou medicações). Proteção: Namorado, psicóloga Vanessa, vínculo CAPS.

EXAME MENTAL
Consciência: Lúcida. Orientação: Orientada. Humor: Levemente deprimido. Afeto: Adequado ao contexto, com insight presente. Pensamento: Organizado, sem alterações do conteúdo. Percepção: Normal. Psicomotricidade: Normal. Insight: Presente - reconhece relação entre uso de álcool e instabilidade emocional.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Risperidona 2mg - 1cp a noite - 60cp - mantida
- Fluoxetina 20mg - 4cp pela manhã - 240 cáps - mantida
- Carbonato de Lítio 300mg - 1cp de 12/12h - 120cp - mantido

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6B00.Z - Transtorno de Ansiedade Generalizada.
Secundário: 6A70.1 - Episódio depressivo moderado.
Em investigação: Traços de personalidade borderline (instabilidade afetiva, impulsividade).
Comorbidade: Uso nocivo de álcool (padrão abusivo recorrente em contexto social).

CONDUTA
Mantido esquema atual (Risperidona 2mg, Fluoxetina 80mg/dia, Carbonato de Lítio 600mg/dia). Discutido uso de naltrexona para redução de desejo por álcool - adiado por custo no momento. Psicoeducação sobre efeitos do álcool no sistema nervoso central e interação com estabilizadores de humor. Solicitar folato e B12 caso resultados não disponibilizados na próxima consulta. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
23/03/2026: Dois episódios de descontrole emocional, blackout alcoólico, sem Lítio por falta de receita, B12=210. Litemia pendente. Prescritas 3 injeções de B12.
20/02/2026: Hipersonia por rotina extenuante, luto por perda de pet, Lítio aguardando nível terapêutico. Solicitados exames com litemia.

ALERTAS
Adesão: Irregular - novo episódio de uso de álcool com retomada posterior das medicações. Litemia: Sem resultado documentado desde introdução do Lítio (jan/2026) - solicitar em breve. Naltrexona: discutida como opção para redução de desejo por álcool, pendente de decisão por custo.