QUEIXA PRINCIPAL
"Se eu ficar nervosa um pouquinho, ataca o meu estômago."

HDA
Paciente comparece para renovação de receita, referindo estar bem, com evolução favorável em relação a quadro anterior de maior gravidade. Mantém ansiedade residual, com repercussão gastrointestinal quando exacerbada. Nega demais queixas.

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Vínculo com CAPS mantido.

EXAME MENTAL
Sem alterações. Humor eutímico, paciente refere bem-estar.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Lamotrigina 25mg - 2 cp/dia - mantida
- Amitriptilina 25mg - 01 cp à noite - mantida
- Quetiapina 100mg - 01 cp à noite - mantida
- Clonazepam 2mg - 01 cp à noite - mantida

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A60.Z - Transtorno bipolar ou relacionado, não especificado. Secundário: 6B00 - Transtorno de ansiedade generalizada.

CONDUTA
Mantido esquema medicamentoso atual. Renovada a receita. Retorno em 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
Consulta anterior registrada: ajuste de esquema medicamentoso por intolerância gástrica a lítio e risperidona, com introdução de lamotrigina e amitriptilina, mantida quetiapina. 06/07: quadro estável, ansiedade residual controlada.

ALERTAS
Sem alertas.