QUEIXA PRINCIPAL
"Choro sozinha, não consigo dormir. É muito desesperador. É muita carga, é muito perda pra mim."

HDA
Retorno ao seguimento após período prolongado sem comparecimento (refere afastamento desde setembro). Insônia importante como queixa central, com dificuldade para iniciar o sono, associada à carga laboral noturna (trabalho em estabelecimento comercial, horário aproximado 16h-1h) e a estressores psicossociais familiares significativos acumulados. Relata choro frequente, sofrimento intenso e sensação de sobrecarga. Phq-9-15 Gad-7-15 Isi-16

RISCO
Suicida: baixo. Heteroagressão: baixa. Autocuidado: preservado. Proteção: presente.

EXAME MENTAL
Humor rebaixado, afeto triste com choro relatado. Demais aspectos sem alterações referidas.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Valproato de sódio 500mg - 1 cp por 7 dias, após 1 cp de 12/12 horas - NOVA
- Quetiapina 25mg - 1 cp à noite - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
6A60.3 - Transtorno bipolar tipo I, episódio atual depressivo, moderado, sem sintomas psicóticos. Quadro depressivo-ansioso com impacto no sono em contexto bipolar.

CONDUTA
Aplicação e reorientação de escalas clínicas (PHQ-9, GAD-7, ISI). Psicoeducação sobre modelo terapêutico (tratamento da causa). Pacto terapêutico firmado. Introduzido Valproato de sódio 500mg (1 cp por 7 dias, após 1 cp de 12/12 horas). Prescrita Quetiapina 25mg (1 cp à noite).

EVOLUÇÃO RECENTE
22/06/2026: Primeiro retorno registrado após período prolongado sem seguimento. Apresentação com quadro depressivo-ansioso e insônia intensa em contexto de sobrecarga psicossocial familiar.

ALERTAS
Retorno após afastamento prolongado — reforçar vínculo e adesão ao seguimento.