QUEIXA PRINCIPAL
"Correu tudo bem"

HDA
Retorno de 30 dias. Paciente relata evolução positiva no período: participou de passeio em chácara durante o feriado de Páscoa com familiares, tolerou bem a exposição social. Refere redução da evitação em ambientes externos. Fobia social com evolução gradual favorável sob micro exposições progressivas, sem relatos de piora ou eventos adversos.

RISCO
Suicida: baixo. Heteroagressão: baixo. Autocuidado: preservado. Proteção: presente.

EXAME MENTAL
Sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Escitalopram 20 mg - 1 comp/dia - 60 comp - mantida

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6B04 - Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social).

CONDUTA
Manter Escitalopram 20 mg/dia. Continuidade das micro exposições sociais progressivas. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
04/03/2026: Escitalopram aumentado de 10mg para 20mg. Pactuadas metas de dessensibilização e higiene do sono.
06/04/2026: Evolução positiva na exposição social. Sono ainda desregulado. Entregue material com hierarquia de exposição. Orientado retorno a psicoterapia.
06/05/2026: Evolução favorável no período. Participação em passeio em chácara durante Páscoa. Redução da evitação. Manter esquema e exposições progressivas.

ALERTAS
Psicoterapia: retorno fortemente recomendado (TCC). Escolar: sem atividade escolar há mais de 1 ano.