QUEIXA PRINCIPAL
"Eu estou sentindo que estou piorando"

HDA
Primeira consulta via encaixe, proveniente do acolhimento pela psicóloga. Quadro depressivo com apatia, insônia, alteração do apetite, crises de pânico e isolamento social. Refere idas recorrentes ao pronto-socorro. Em uso de Duloxetina há aproximadamente 2 anos. Histórico de uso de Sertralina por aproximadamente 4 anos. Sem ideação suicida ativa, avaliada no acolhimento.

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Busca ativa de tratamento.

EXAME MENTAL
Sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Duloxetina 30mg - conforme prescrição anterior - mantida se dor crônica associada
- Mirtazapina - conforme prescrição - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A70.1 - Episódio Depressivo, moderado.
Secundário: 6B00 - Transtorno de Pânico.

CONDUTA
Introduzida Mirtazapina. Duloxetina: mantida se dor crônica associada; pode ser descontinuada na ausência desta. Retorno: Não informado.

EVOLUÇÃO RECENTE
29/06/2026: Primeira consulta. Quadro depressivo com crises de pânico. Introdução de Mirtazapina.

ALERTAS
Primeira consulta — acompanhamento próximo necessário para avaliação de resposta inicial ao tratamento.