QUEIXA PRINCIPAL
"Eu perdi a mãe faz 7 meses e eu fico pensando muito nela. Eu não consigo mais entrar na casa dela, aí eu já começo, eu fiquei muito estressado no tempo pra cá, muito, muito. Aí eu bebo. E a cabeça, eu não consigo dormir."

HDA
Primeira consulta no CAPS. Acompanhado por familiar. Luto complicado após falecimento da mãe há 7 meses, com dificuldade de acesso à residência materna, sentimento de culpa relacionado ao falecimento e ideação de reencontro com a falecida. Episódio depressivo grave com insônia (noites sem sono, apenas cochilos), irritabilidade intensa, falhas de memória e atenção no trabalho, comportamento de risco com etilismo. Uso de álcool como forma de alívio, com episódio recente de crise de ansiedade com tremores, cefaleia e dor torácica, atendido em pronto-socorro.

RISCO
Suicida: alto — relato de ideação recorrente e planejamento no fim de semana anterior (domingo); familiar retirou meios do ambiente doméstico. Heteroagressão: baixo. Autocuidado: prejudicado. Proteção: familiar presente e colaborativo.

EXAME MENTAL
Humor deprimido. Afeto congruente com conteúdo do discurso. Ideação suicida com planejamento recente relatado (ideias de reencontro com mãe falecida). Discurso coerente. Sem alterações senso-perceptivas referidas. Crítica presente: reconhece o sofrimento e aceita tratamento. Psicomotricidade sem alterações evidentes ao relato.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Escitalopram 10mg — início, com escalonamento para 20mg (antidepressivo, primeira linha, primeira vez em uso de psicofármaco)
- Quetiapina — dose a confirmar na prescrição — para regularização do sono (uso temporário, previsão de retirada após regularização do sono)
- Naltrexona — dose a confirmar na prescrição — para suporte ao controle do uso de álcool (sem cobertura SUS, custo aproximado R$130 — orientado ao paciente)
- Alprazolam — orientado como medicação de resgate para crises de ansiedade agudas (não para uso diário)

DIAGNÓSTICO CID-11
6A70 - Episódio Depressivo Grave. Secundário: 6C40 - Transtorno por Uso de Álcool. Luto complicado em contexto de episódio depressivo.

CONDUTA
Introdução de escitalopram 10mg com escalonamento para 20mg. Introdução de quetiapina para sono. Naltrexona para suporte ao controle do álcool (sem cobertura SUS, custo aproximado R$130 — orientado ao paciente). Alprazolam disponibilizado como resgate para crise de ansiedade aguda. Encaminhada avaliação e acompanhamento com psicologia do serviço. Orientados sobre critério de internação em caso de planejamento suicida ativo ou agravamento do risco. Orientados a procurar emergência em qualquer momento em caso de crise. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
Primeira consulta. Sem evolução prévia.

ALERTAS
Risco suicida elevado com planejamento recente (domingo 21/06/2026) e meios disponibilizados no domicílio (retirados por familiar). Familiar informado sobre critério de internação. Período de maior vulnerabilidade: janela inicial do tratamento antes do efeito farmacológico pleno. Orientação repassada: em caso de piora ou planejamento ativo, dirigir-se imediatamente à emergência, independente do dia ou horário.