QUEIXA PRINCIPAL
"Fiquei mais calada. Teve umas 2 semanas que eu fiquei bem calada, sabe? Não tinha vontade de conversar com ninguém."

HDA
Paciente retorna após intervalo de aproximadamente dois meses e meio sem consulta. Refere período de isolamento e hipobulia nas últimas duas semanas. Relata pensamentos passageiros de morte sem planejamento nem intenção. Iniciou caminhadas diárias há duas semanas como estratégia própria de manejo. Queixa concomitante de dor crônica lombar. Discutida importância da adesão ao esquema prescrito e da psicoterapia como recurso complementar não disponível no serviço.

RISCO
Suicida: Passivo - pensamentos passageiros, sem planejamento, sem intenção. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Preservado. Proteção: Relata três pessoas especiais como fator protetor.

EXAME MENTAL
Humor: Deprimido. Afeto: Reduzido. Pensamento: Organizado, com conteúdo depressivo e ideação passiva de morte. Psicomotricidade: Sem alterações relatadas. Insight: Parcial.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Vortioxetina 20 mg - 60 comprimidos - Tomar 1 cp pela manhã
- Quetiapina 25 mg - 60 comprimidos - Tomar 2 cp à noite
- Mirtazapina 15 mg - 60 comprimidos - Tomar 1 cp à noite
- Alprazolam 2 mg - conforme prescrição

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.1 - Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado

CONDUTA
Ajuste farmacológico: Prescrito Vortioxetina 20 mg - 60 comprimidos - Tomar 1 cp pela manhã. Prescrito Quetiapina 25 mg - 60 comprimidos - Tomar 2 cp à noite. Prescrito Mirtazapina 15 mg - 60 comprimidos - Tomar 1 cp à noite. Prescrito Alprazolam 2 mg - conforme prescrição. Orientada sobre importância de adesão ao esquema prescrito. Orientada sobre benefícios de psicoterapia como recurso complementar. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
06/03/2026: Falta registrada.
06/02/2026: Automedicação com venlafaxina e interrupção do lítio por conta própria; ajuste farmacológico com introdução de alprazolam.
22/12/2025: Melhora importante, sintomas residuais, boa adesão.

ALERTAS
Ideação passiva de morte: monitorar na próxima consulta. Adesão irregular ao longo do tratamento: reforçar vínculo.