QUEIXA PRINCIPAL
Em acompanhamento regular. Abstinência mantida.

HDA
Retorno após 54 dias. Pessoa em processo de recuperação com abstinência de cocaína mantida, em remissão sustentada. Adesão medicamentosa referida como regular. Comorbidades clínicas (HAS, DM2, enfisema pulmonar) em acompanhamento.

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Abstinência mantida, vínculo CAPS, suporte familiar.

EXAME MENTAL
Sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Bupropiona 300mg - 01 cp pela manhã - mantida
- Clonazepam 2mg - 01 cp à noite - mantido

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6C44.2 - Transtorno por Uso de Cocaína, em remissão sustentada
Secundário: 6C4A.2 - Transtorno por Uso de Tabaco
Comorbidades: Hipertensão Arterial Sistêmica | Diabetes Mellitus tipo 2 | Enfisema Pulmonar

CONDUTA
Mantido esquema: Bupropiona 300mg pela manhã + Clonazepam 2mg à noite. Retorno em 60 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
22/04/2026: Abstinência mantida há mais de um ano. Eutímico. Atestado INSS por tempo indeterminado.
18/03/2026: Abstinente há 2 meses após recaída em jan/2026. Eutímico. Atestado 40 dias.
20/02/2026: Recaída a cocaína com descompensação respiratória. Encaminhado ao PS. Atestado 30 dias.

ALERTAS
- Abstinência de cocaína: mantida há mais de um ano
- Tabagismo ativo: persistente
- Comorbidades: DM2, HAS, enfisema pulmonar - acompanhamento clínico em andamento