QUEIXA PRINCIPAL
"Eu? Um ano, mais de um ano e um mês, dois meses, três meses. Graças a Deus eu não quero nunca mais nem lembrar, nem lembrar do passado."

HDA
Retorno após 35 dias. Paciente refere abstinência mantida do uso de cocaína há mais de um ano. Tomando medicação regularmente. Exame de sangue agendado para dia 28. Pés com edema referido por acompanhante. Mãe presente na consulta.

RISCO
Suicida: Não informado. Heteroagressão: Não informado. Autocuidado: Parcialmente preservado (edema em pés). Proteção: Abstinência mantida, vínculo CAPS, suporte familiar presente.

EXAME MENTAL
Sem alterações referidas na transcrição.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Bupropiona 300mg - 01 cp pela manhã - mantida
- Clonazepam 2mg - 01 cp à noite - mantido

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6C44.2 - Transtorno por Uso de Cocaína, em remissão sustentada
Secundário: 6C4A.2 - Transtorno por Uso de Tabaco
Comorbidades: Hipertensão Arterial Sistêmica | Diabetes Mellitus tipo 2 | Enfisema Pulmonar

CONDUTA
Emitido atestado INSS por tempo indeterminado. Manter Bupropiona 300mg + Clonazepam 2mg. Aguardar resultado de exames laboratoriais (data prevista: 28/04/2026). Retorno: indeterminado (conforme INSS); monitorar abstinência, edema em pés, adesão medicamentosa.

EVOLUÇÃO RECENTE
18/03/2026: Abstinente há 2 meses. Infecção em pé com antibióticos. Eutímico. Atestado INSS 40 dias.
20/02/2026: Recaída. SpO2 80%, encaminhado ao PS. Atestado 30 dias.

ALERTAS
- Abstinência: mantida há mais de um ano
- Tabagismo ativo: persistente
- Edema em pés: avaliar etiologia na próxima consulta
- Comorbidades clínicas: DM2, HAS, enfisema pulmonar - acompanhamento clínico em andamento