QUEIXA PRINCIPAL
"Não consigo fazer nada, eu fico só deitada."

HDA
Retorna após 35 dias. Refere dor difusa intensa em pescoço, costas, quadris, pernas e braços, com limitação funcional acentuada, associada a episódio de sobrecarga física na semana anterior e padrão persistente de dificuldade de impor limites; relata episódio de dor compressiva em membros inferiores avaliado em outro serviço na mesma semana. Mantém insônia dependente de medicação, aumento do apetite e ganho de peso referido; escalas de dor e humor aplicadas nesta data.

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Negada. Autocuidado: Parcialmente comprometido pela dor. Proteção: Vínculo CAPS e psicoterapia.

EXAME MENTAL
Humor deprimido. Queixa álgica difusa com repercussão funcional intensa. Pensamento organizado; sem sintomas psicóticos.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Duloxetina 60mg - 2cp manhã (120mg/dia) - mantida
- Mirtazapina 30mg - 1cp noite - mantida; não interromper
- Quetiapina 25mg - 1cp noite - mantida
- Clonazepam 2mg - 1cp noite - mantido
- Clonazepam 0,25mg - S/N sublingual - mantido
- Valproato de Sódio 500mg - 1cp cedo + 1cp almoço + 1cp noite (1500mg/dia) - mantido
- Gabapentina 300mg - ALTERADA: 8cp/dia nesta semana; 9cp/dia na semana seguinte (3cp de 8/8h)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.1 - Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual moderado a grave. Secundários: 6B40 - Transtorno de Estresse Pós-Traumático / MG30.0 - Fibromialgia.

CONDUTA
Titulação progressiva de Gabapentina: 8cp/dia nesta semana; 9cp/dia (3 de 8/8h) na semana seguinte. Mirtazapina mantida sem interrupção. Orientado: evitar sobrecarga física e estabelecer limites nas demandas recebidas; psicoeducação sobre amplificação central da dor realizada; treino de assertividade realizado nesta data. Manter acompanhamento psicológico. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
13/03/2026: Melhora emocional com maior estabelecimento de limites. Sem ideação.
15/04/2026: Questões familiares em resolução; investigação clínica em andamento. Esquema mantido.
22/05/2026: Interrupção involuntária de Duloxetina e Mirtazapina; crise de dor intensa. Esquema retomado.

ALERTAS
Antecedente de tentativa de autoextermínio: monitoramento contínuo de risco obrigatório. Síndrome de amplificação central da dor com resposta parcial ao esquema; titulação de Gabapentina em curso. Padrão de dificuldade em estabelecer limites como fator de manutenção do quadro; abordagem comportamental reabordada nesta data.