QUEIXA PRINCIPAL
"Ele fez uma desfeita muito grande para mim, para o meu pai e para a minha mãe"
"Voltando à minha parte emocional, antes de ontem, a minha mãe foi até lá em casa"

HDA
Retorna após 33 dias. Novo episódio de conflito familiar com filho: ao comparecer a ultrassonografia do neto, filho e nora reagiram com hostilidade ao ver o pai da paciente (questão relacionada a bebida alcoólica), fecharam a cara, bateram porta do carro, sugeriram chamar Uber para ela ir embora. Paciente optou por ir ao médico gastroenterologista que já tinha agendado. Investigação gastrointestinal em andamento: síndrome do intestino irritável com dor abdominal intermitente, colonoscopia e endoscopia solicitadas, aguardando agendamento pelo plano de saúde. Consulta com especialista em Rio Preto marcada para junho/julho. Refere dor abdominal atípica ("uma coisa estranha, dói assim na perna"). Pólipo removido em colonoscopia anterior. Parte emocional: mãe preocupada foi até sua casa verificar se estava sozinha, demonstrando fragilidade emocional percebida pela família.

RISCO
Suicídio: Não referido nesta consulta. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Parcialmente preservado. Proteção: Vínculo CAPS, psicoterapia (Kelly), mãe presente.

EXAME MENTAL
Lúcida, orientada. Humor deprimido com labilidade ao relatar conflitos familiares. Pensamento organizado, centrado em questões familiares. Sem sintomas psicóticos.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Duloxetina 60mg - 2cp pela manhã (120mg/dia) - mantida
- Valproato de Sódio 500mg - 1cp cedo + 1cp almoço + 1cp noite (1500mg/dia) - mantido
- Quetiapina 25mg - 1cp à noite - mantida
- Clonazepam 2mg - 1cp à noite - mantido
- Clonazepam 0,25mg - 1cp sublingual S/N (crises) - mantido
- Gabapentina 300mg - 3cp manhã + 4cp noite (2100mg/dia) - mantida
- Mirtazapina 30mg - 1cp à noite - mantida

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.1 - Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado. Secundários: 6D10.4 - Transtorno de personalidade histriônica / MG30.0 - Fibromialgia / DD91 - Síndrome do intestino irritável.

CONDUTA
Manter esquema medicamentoso atual. Reforço de limites com família (padrão de autossacrifício identificado). Manter acompanhamento psicológico com Kelly. Acompanhar resultados de colonoscopia e endoscopia. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
13/02/2026: Crise grave, ideação suicida passiva, dor. Introduzida Mirtazapina, Gabapentina aumentada.
13/03/2026: Melhora emocional com adoção de limites. Sem ideação suicida. Dor crônica em primeiro plano.
15/04/2026: Novo conflito familiar com filho. Investigação gastrointestinal em andamento.

ALERTAS
Padrão de conflito familiar recorrente como fator de desestabilização. Colonoscopia pendente (pólipo prévio - rastreamento oncológico). Dor crônica (fibromialgia + hérnias discais + queixa gastrointestinal).