QUEIXA PRINCIPAL
"Eu não sou o Luciano de quatro, cinco meses atrás, eu não sou o Luciano do ano passado [...] Não estou me reconhecendo, entendeu?"

HDA
Paciente relata não se reconhecer nos últimos meses, com preocupações excessivas e alteração de humor. Refere insônia mesmo em uso de medicação para dormir e adesão irregular a medicação de comorbidade clínica, associada a dificuldade visual referida. Investigação afastou bipolaridade (sem grandiosidade, impulsividade ou comportamento de risco), confirmando quadro depressivo unipolar recorrente com sintomas ansiosos e insônia.
Mdq-10 Phq-9-13 Gad-7-20

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Prejudicado (adesão irregular a medicação de comorbidade clínica, dificuldade visual referida). Proteção: Preservada (psicoterapia em curso).

EXAME MENTAL
Humor deprimido-ansioso, com irritabilidade leve referida. Insônia. Demais funções psíquicas sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Escitalopram - 1/2 comprimido por 4 dias, depois 1 comprimido inteiro - NOVA
- Quetiapina - 1 comprimido à noite - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.3 - Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave, sem sintomas psicóticos, com sintomas ansiosos

CONDUTA
Prescritos escitalopram (introdução gradual) e quetiapina para insônia. Orientado quanto à redução do consumo de álcool durante o tratamento. Reforçada importância da manutenção da psicoterapia. Retorno a agendar.

EVOLUÇÃO RECENTE
03/07/2026: Primeira consulta no CAPS Itajobi.

ALERTAS
Adesão irregular a medicação de comorbidade clínica (diabetes), associada a dificuldade visual referida - relevante para acompanhamento integral.