QUEIXA PRINCIPAL
"Estou triste, mas vai passar. Tem que passar, não é doutor?"

HDA
Paciente retorna após 30 dias relatando estressor afetivo agudo: término de relacionamento de dois meses ocorrido na sexta-feira anterior, com repercussão emocional significativa. Refere episódio único de etilização reativa no sábado, sem recorrência; hoje com humor melhor e insight preservado. Confirmada intolerância medicamentosa à Mirtazapina na segunda tentativa: sonolência incapacitante, tontura e sensação de barulhão na cabeça, impedindo-a de levantar por dois dias; retomou Trazodona por conta própria. Estressor laboral anterior resolvido: mudou da escola para o Projeto Gotas, onde trabalha com crianças com necessidades especiais, referindo satisfação com o novo ambiente. Sono e apetite preservados. Nega uso das demais medicações fora do horário habitual.

RISCO
Suicida: Negado. Autolesão: Ausente (vs. ideação ativa em 27/03). Heteroagressão: Ausente. Autocuidado: Preservado. Proteção: Insight preservado, vínculo terapêutico mantido, perspectiva positiva apesar do estressor agudo.

EXAME MENTAL
Humor: Levemente deprimido, reativo ao estressor afetivo agudo. Afeto: Congruente, com preservação do afeto positivo e humor resiliente. Pensamento: Organizado, sem ideação suicida ou de autolesão. Sono e apetite: Preservados. Restante sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Desvenlafaxina 100mg - 02 cp pela manhã (200mg/dia) - mantida
- Trazodona 100mg - 02 cp à noite (200mg/dia) - retomada após intolerância medicamentosa à Mirtazapina (2ª tentativa)
- Lamotrigina 100mg - 02 cp de 12 em 12 horas (400mg/dia) - AUMENTADA de 300 para 400mg/dia
- Clonazepam 2mg - 01 cp à noite - mantido
- Alprazolam 0,25mg - 01 cp S/N - NOVO (substituição do Clonazepam SL SOS para crises de pânico)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.1 - Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual moderado
Secundário: 6B01 - Transtorno de Pânico (sem crises no período; em acompanhamento)

CONDUTA
Aumentada Lamotrigina de 300 para 400mg/dia (02 cp de 12/12h). Suspensa Mirtazapina por intolerância confirmada na segunda tentativa. Retomada Trazodona 200mg/dia. Mantido Clonazepam 2mg à noite. Introduzido Alprazolam 0,25mg S/N em substituição ao Clonazepam SL SOS para crises de pânico (uso estritamente pontual em crises). Orientações de coping para estressor afetivo. Orientada a evitar uso de álcool em situações de sofrimento emocional. Emitido atestado de comparecimento (13:00 às 13:02). Retorno em 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
27/03/2026: Reagudização com retorno do pânico, ideação de autolesão não suicida ativa, piora funcional. Reintrodução de Mirtazapina com cross-taper gradual. Mudança de função laboral orientada.
27/04/2026: Remissão da autolesão. Intolerância confirmada à Mirtazapina (segunda tentativa). Retorno à Trazodona. Aumento de Lamotrigina. Estressor laboral resolvido. Novo estressor afetivo agudo (perda relacional), sem descompensação clínica significativa.

ALERTAS
Autolesão: Ausente nesta consulta; monitorar reativação se piora do humor diante do estressor afetivo atual.
Etilização: Episódio único e reativo; orientar evitar como estratégia de enfrentamento.
Pânico: Sem crises no período; manter vigilância se o estressor afetivo intensificar sintomas ansiosos.
Alprazolam S/N: Uso estritamente pontual em crises de pânico; evitar uso contínuo ou regular.