RELATÓRIO MÉDICO IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome: Romário da Silva Data de nascimento: 08/03/1995 (31 anos) Prontuário CAPS: 48987 Endereço: Rua Geraldo Sebastião Zuanette, nº 410, Jardim da Torre 2, Itajobi/SP Responsável legal/cuidador: Bernadete da Silva (mãe) IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO Centro de Atenção Psicossocial I — Regional Elisiário / Itajobi / Marapoama Itajobi — SP HISTÓRICO CLÍNICO E INÍCIO DO ACOMPANHAMENTO O Sr. Romário da Silva é acompanhado por este serviço desde agosto de 2025, quando foi integrado ao CAPS I de Itajobi após retornar do estado de Goiás, onde havia sido institucionalizado. O início dos sintomas psicóticos data de aproximadamente 2019, com relato familiar de alucinações auditivas como manifestação inaugural. O paciente apresenta histórico de internação em Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP) em Goiás, decorrente de episódio de heteroagressividade grave associado ao quadro psicótico. Subsequentemente, permaneceu em instituição de recuperação em Catalão-GO, sendo liberado por determinação judicial em julho de 2023. Atestado médico confirmando o diagnóstico de esquizofrenia grave foi emitido em dezembro de 2024. Benefício por incapacidade permanente junto ao INSS foi protocolado em novembro de 2024 (protocolo nº 1941816970). A primeira avaliação multiprofissional deste serviço ocorreu em 15/08/2025, por meio de visita domiciliar realizada pela equipe do CAPS. À época, o paciente encontrava-se em uso de esquema de polifarmácia extrema (cinco antipsicóticos em uso concomitante), com sonolência excessiva e clinofilia. A primeira consulta psiquiátrica ambulatorial neste serviço ocorreu em 01/10/2025. DIAGNÓSTICO Diagnóstico principal: Esquizofrenia não especificada — CID-10: F20.9 Diagnóstico secundário: Retardo mental leve — CID-10: F70 O quadro de esquizofrenia é de evolução crônica, com comprometimento cognitivo associado de instalação precoce, referido pela família como presente desde a infância. O paciente apresenta insight permanentemente ausente, discurso monossilábico, humor e afeto embotados, e dependência total de cuidador para adesão ao tratamento. EVOLUÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTOS REALIZADOS Desde o início do acompanhamento neste serviço, o tratamento tem sido conduzido com foco na racionalização do esquema antipsicótico, na manutenção da estabilidade clínica e no suporte à família cuidadora. Na avaliação inicial (agosto e setembro de 2025), o paciente encontrava-se em uso de cinco antipsicóticos concomitantes: haloperidol, clorpromazina, risperidona, quetiapina 100mg e quetiapina 200mg. O quadro de polifarmácia extrema foi identificado como fator contribuinte para a sonolência excessiva e a lentificação psicomotora observadas. A partir de outubro de 2025, foi iniciado plano progressivo de racionalização terapêutica. A quetiapina nas formulações anteriores foi suspensa e reintroduzida em dose consolidada de 300mg de 12/12h. O haloperidol foi reduzido de forma escalonada de 10mg/dia para 7,5mg/dia, e posteriormente para 5mg/dia, sendo definitivamente suspenso em fevereiro de 2026, sem intercorrências. A clorpromazina 25mg, utilizada como auxiliar no esquema, foi retirada gradativamente entre março e abril de 2026, com desmame concluído com sucesso em abril de 2026. Ao longo de todo o período, a estabilidade clínica foi mantida. Não foram registrados episódios de heteroagressividade, não foram relatadas alucinações auditivas ativas e a adesão foi mantida por meio de supervisão familiar contínua. A família comparece regularmente às consultas — ora a mãe, ora o pai como acompanhante. O cuidado é compartilhado com a Estratégia de Saúde da Família Torre (Enfermeira Pâmela) e foi realizado encaminhamento ao CREAS para suporte social. QUADRO CLÍNICO ATUAL (referência: última consulta em 17/04/2026) O paciente encontra-se clinicamente estável, sem queixas comportamentais, sem relato de agressividade, sem insônia e sem sintomas psicóticos ativos verbalizáveis. Comparece às consultas acompanhado do cuidador (mãe ou pai). Ao exame do estado mental: consciente, orientado, humor com embotamento afetivo crônico, afeto embotado, pensamento empobrecido, discurso monossilábico, sem evidências de delírios ou alucinações ativos relatados pelo cuidador, lentificação psicomotora discreta, insight permanentemente ausente. A estabilidade atual deve ser interpretada no contexto da doença crônica com déficit residual grave e dependência permanente de suporte externo para a manutenção do tratamento, e não como indicativo de capacidade funcional para atividades laborais. MEDICAÇÕES EM USO ATUAL Clorpromazina 100mg — 1 comprimido à noite Risperidona 2mg — 2 comprimidos de 12/12h (4mg/dia) Quetiapina 300mg — 1 comprimido de 12/12h REPERCUSSÃO FUNCIONAL E INCAPACIDADE LABORAL O Sr. Romário da Silva apresenta incapacidade laboral de caráter permanente, decorrente de transtorno psiquiátrico grave de evolução crônica. O paciente é completamente dependente de cuidador para a administração de medicamentos e para atividades de vida diária básicas. O comprometimento cognitivo associado, de instalação precoce, agrava o quadro e inviabiliza qualquer atividade produtiva remunerada. Não há perspectiva de remissão funcional que permita o retorno ao mercado de trabalho. O tratamento psiquiátrico em curso tem como objetivo a manutenção da estabilidade clínica, a prevenção de descompensações e a redução de riscos, e não a reabilitação laboral. PROGNÓSTICO E NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO O prognóstico é reservado, compatível com a evolução crônica e deficitária característica do quadro diagnóstico. A continuidade do acompanhamento psiquiátrico regular neste serviço é indispensável para manutenção da estabilidade clínica e prevenção de intercorrências. A interrupção do tratamento representa risco real de descompensação do quadro psicótico, com potencial retorno de comportamentos heteroagressivos. O acompanhamento terapêutico inclui consultas psiquiátricas regulares (intervalo aproximado de 30 dias), suporte à família cuidadora, compartilhamento do cuidado com a atenção básica e articulação com a rede de proteção social. ITAJOBI - SP, 22 DE MAIO DE 2026. RENATO ABRITTA ZACARIAS CREMESP 228408 MÉDICO DO CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL I Regional Elisiário / Itajobi / Marapoama