QUEIXA PRINCIPAL
"Esse tempo está sendo uma coisa muito difícil de lidar com a situação. Desde pequeno eu tenho um problema com sono, mas não em não dormir. Em dormir demais. Eu cheguei a dormir mais de 12 horas seguidas e não levantava para nada. Quando alguma coisa dá errado para mim, é só o pensamento negativo que vem."

HDA
Paciente de primeira consulta com este médico, tendo sido atendido há 4 semanas pela Dra. Kelly neste serviço. Refere hipersonia desde a infância (episódios de 12 horas ou mais sem levantar para necessidades básicas, sono não reparador), com repercussão funcional profissional. Relata tristeza, angústia noturna, pensamentos autodepreciativos e baixa energia sem tratamento prévio, em contexto de histórico familiar de negligência emocional e situações adversas na infância.

RISCO
Suicida: Negado. Heteroagressão: Não informado. Autocuidado: Prejudicado (hipersonia). Proteção: Vínculo terapêutico estabelecido, busca ativa por ajuda.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Escitalopram 10mg - meio comprimido (5mg) pela manhã por 4 dias, depois 1 comprimido (10mg) pela manhã por 7 dias - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
6A70 - Episódio Depressivo, caracterizado por feição melancólica (pensamentos autodepreciativos, baixa energia, hipersonia). Suspeita de TDAH: a investigar após resolução do quadro depressivo e do sono.

CONDUTA
Iniciado escitalopram 10mg com titulação inicial: meio comprimido por 4 dias, depois 1 comprimido ao dia por 7 dias. Solicitada avaliação endócrina com Dra. Ana Beatriz (UBS Torre) — rastreio de alterações hormonais/adrenais como causa contribuinte para hipersonia. Orientado quanto ao uso de cannabis: orientado a descontinuar. Encaminhamento para psicoterapia discutido. Diagnóstico de TDAH a ser investigado após estabilização do quadro depressivo e do sono. Retorno: Não informado.

EVOLUÇÃO RECENTE
Primeiro atendimento com este médico. Paciente em acompanhamento no CAPS há 4 semanas com a Dra. Kelly.

ALERTAS
Histórico de adversidades na infância com repercussão emocional significativa — abordar em psicoterapia. Uso eventual de cannabis relatado (uso semanal de maconha): orientado. Avaliação endócrina pendente (UBS Torre, Dra. Ana Beatriz).