QUEIXA PRINCIPAL
"Tô mal, aos trancos e bárbaros eu ainda consigo, tá difícil, o mercado me estressa muito."

HDA
Paciente trabalha em RH de mercado, relata sobrecarga emocional intensa: envolveu-se no suporte a colega em processo de luto e a outro funcionário com pensamentos suicidas, com quem realizou abordagem de acolhimento. Refere que parou a gabapentina ("parei a gargantina") e associa a isso redução de 90% na queimação na sola do pé e redução no inchaço das pernas; porém retorno de dores nas costas e episódio de mão fechada (espasmo). Traz preocupações familiares relacionadas ao filho adolescente com dificuldades de adaptação e resistência a psicoterapia.

RISCO
Suicida: Não referido. Heteroagressão: Não referida. Autocuidado: Preservado. Proteção: Trabalho e vínculo familiar.

EXAME MENTAL
Humor: Eutímico com sobrecarga psicossocial relatada. Afeto: Adequado ao contexto. Pensamento: Organizado, discurso fluente. Insight: Preservado. Demais itens sem alterações referidas.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- MIRTAZAPINA 30mg - 60 comprimidos - Tomar 1cp a noite (ajuste de dose - era 15mg)
- GABAPENTINA 300mg - 30 cápsulas - Tomar 1cp ao dia (reintrodução)
- CICLOBENZAPRINA 5mg - 30 comprimidos - Tomar 1cp até 6/6h se dor

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6B00 - Transtorno de Ansiedade Generalizada. Secundário: 6C4A.2 - Tabagismo / 5A02 - Hipertireoidismo.

CONDUTA
Ajuste: Mirtazapina 15mg para 30mg (aumento de dose). Reintrodução: Gabapentina 300mg 1cp ao dia. Introdução: Ciclobenzaprina 5mg até 6/6h se dor muscular. Orientado: necessidade de psicoterapia individual para suporte ao sofrimento relacionado a trabalho e questões familiares. Retorno: a combinar.

EVOLUÇÃO RECENTE
17/11/2025: Remissão de TAG, Mirtazapina 15mg, Bupropiona 300mg para cessação tabágica, queixa odontológica.
12/09/2025: Ganho ponderal 12kg com Mirtazapina, manutenção por decisão compartilhada, estressores familiares ativos.

ALERTAS
Sobrecarga laboral com envolvimento em situações de crise de colegas - monitorar esgotamento. Sintomas somáticos (dor, espasmo, parestesia) - manter acompanhamento clínico. Psicoterapia recomendada.