TERMO DE ALTA DO CAPS


IDENTIFICAÇÃO
Nome: JUSSARA MARIA RODRIGUES DA SILVA CARDOZO
Prontuário: 29555 | Idade: 43 anos | Gênero: Feminino


DIAGNÓSTICO
CID-11: 6A71.1 - Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado


PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO
Início: 28/02/2025 | Última consulta: 22/05/2026


EVOLUÇÃO
Paciente acompanhada no CAPS de Itajobi-SP desde fevereiro de 2025, com histórico de transtorno depressivo recorrente e múltiplas intercorrências clínicas ao longo do período. Apresentou resposta terapêutica progressiva ao esquema antidepressivo e estabilizador, com períodos de remissão sustentada documentados em fevereiro e maio de 2026. Em maio de 2026, ocorreu recrudescimento de sintomas por interrupção medicamentosa secundária a internação clínica, com retomada do esquema e reintrodução de ansiolítico. Vínculo com o serviço mantido durante todo o período; histórico de risco com múltiplas intercorrências prévias, requerendo vigilância continuada. Solicita desligamento do serviço por mudança de domicílio para outro município.


MEDICAÇÃO A SER MANTIDA
- Mirtazapina 45mg - 1 comprimido à noite
- Sertralina 50mg - 4 comprimidos ao dia (200mg/dia)
- Valproato de Sódio 500mg - 1 comprimido pela manhã, 2 comprimidos à noite (1500mg/dia)
- Alprazolam 0,25mg - 1 comprimido se necessário (uso eventual)


RECOMENDAÇÕES PARA O SERVIÇO RECEPTOR
- Vinculação imediata a serviço de saúde mental de referência no novo município (CAPS ou ambulatório de psiquiatria), dada a complexidade clínica e histórico de risco
- Consultas psiquiátricas a cada 30-60 dias inicialmente
- Exames semestrais: hemograma, função hepática (TGO, TGP, GGT), ácido valpróico sérico, função renal, glicemia (paciente com diabetes mellitus tipo 2 em acompanhamento)
- Manutenção rigorosa da medicação psicofarmacológica; qualquer interrupção deverá ser acompanhada por profissional
- Acompanhamento de comorbidade clínica: diabetes mellitus tipo 2, acompanhamento ginecológico (pós-histerectomia e ooforectomia - menopausa cirúrgica)
- Sinais de alerta para retorno imediato a serviço especializado: recorrência de sintomas depressivos intensos, ideação suicida, interrupção medicamentosa, agitação psicomotora, experiências perceptivas anormais


ENCAMINHAMENTO
Encaminho para vinculação ao serviço de saúde mental de referência no município de destino, com continuidade obrigatória do acompanhamento psiquiátrico e do esquema medicamentoso atual.


MOTIVO DA ALTA
Mudança definitiva de domicílio para outro município. Desligamento administrativo do CAPS de Itajobi-SP com orientação de continuidade de cuidado no serviço de referência do novo município de residência.


AUTORIZAÇÃO DA PACIENTE

Declaro que fui orientada sobre minha condição de saúde, a importância da continuidade do tratamento e os sinais de alerta para retorno a serviço especializado.
Concordo com o desligamento do CAPS de Itajobi-SP e com o encaminhamento para o serviço de saúde mental de referência no meu novo município de residência.


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JUSSARA MARIA RODRIGUES DA SILVA CARDOZO


ITAJOBI - SP, 24 DE JUNHO DE 2026.


RENATO ABRITTA ZACARIAS
CREMESP 228408
MÉDICO DO CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL I