QUEIXA PRINCIPAL
"Parece que voltou a ouvir aquelas coisas, sabe, andando assim, passa de relance, sabe, aquele vulto perto de mim."

HDA
Paciente retorna após período de interrupção medicamentosa por indisponibilidade de mirtazapina e sertralina nas farmácias de Itajobi. Relata que também esteve internada por intercorrência clínica durante o período (ponto inflamado, uma semana de internação hospitalar), o que impediu retorno ao CAPS. Desde a interrupção dos remédios, apresentou recrudescimento de sintomas: tristeza intensa, perda de sentido de vida, esquecimentos frequentes e reaparecimento de experiências perceptivas (vultos). Acompanhada do marido na consulta.

RISCO
Suicida: Ativo. Paciente verbaliza "não tem vontade de viver mais, parece que tudo perde o sentido." Histórico de múltiplas tentativas prévias - vigilância redobrada.
Heteroagressão: Baixa.
Autocuidado: Parcialmente preservado.
Proteção: Marido presente, vínculo com serviço mantido, busca espontânea de atendimento.

EXAME MENTAL
Humor: Deprimido. Afeto: Restrito.
Sensopercepção: Relata reaparecimento de experiências perceptivas (vultos). Pensamento: Sem desorganização formal; conteúdo depressivo. Demais itens sem alterações referidas.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Mirtazapina 45 mg - 60 comp - 1 cp a noite (RETOMADA)
- Sertralina 50 mg - 240 comp - 4 cp ao dia (RETOMADA)
- Valproato de sódio 500 mg - 180 comp - 1 cp pela manhã, 2 cp a noite (RETOMADA)
- Alprazolam 0,25 mg - 60 comp - 1 cp se necessário (NOVO)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.1 - Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado.

CONDUTA
Retomada do esquema medicamentoso completo após período de interrupção. Introduzido Alprazolam 0,25 mg se necessário. Orientada sobre importância de não interromper medicação e de acionar o CAPS ou ESF em caso de impossibilidade de acesso a receita. Discutida possibilidade de acompanhamento em duplo domicílio (paciente referiu planos de mudança para cidade próxima). Retorno: 60 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
20/02/2026: Remissão expressiva. Pós-histerectomia evolutiva. Sem sintomas depressivos. Retorno em 60 dias.
25/03/2026: Faltou sem justificativa. Busca ativa recomendada.
22/05/2026: Retorno após internação clínica e interrupção medicamentosa. Recrudescimento de sintomas depressivos e experiências perceptivas. Risco suicida ativo verbalizado. Esquema retomado. Alprazolam introduzido.

ALERTAS
Risco suicida: Ideação com perda de sentido de vida verbalizada hoje. Histórico de múltiplas tentativas prévias.
Interrupção medicamentosa: Ocorreu por indisponibilidade nas farmácias locais e internação clínica. Orientada sobre canais de acesso a receita.
Adesão: Regular. Monitorar continuidade após retomada do esquema.