QUEIXA PRINCIPAL
Acompanhante (mãe) refere: "Há uns três dias ele estava mais afetado."

HDA
Adolescente de 16 anos com TEA nível 2, epilepsia de difícil controle e episódio depressivo grave. Na consulta de hoje, aplicado PHQ-9 com pontuação de 24. Crises epilépticas descritas pelos acompanhantes como praticamente diárias, ocorrendo ao acordar: queda ou pendência da cabeça, perda breve do sentido com recuperação espontânea e tontura; em alguns episódios, quase cai sem suporte. Levantada hipótese de apneia do sono como possível precipitante das crises (hipóxia noturna favorecendo disfunção convulsiva). Antecedente: na primeira consulta (13/05/2026) o paciente verbalizou ideação suicida.

AVALIAÇÃO
PHQ-9 24

RISCO
Suicida: antecedente de verbalização de ideação suicida na consulta anterior; sem nova verbalização direta de ideação na consulta de hoje. Dado o quadro de depressão grave (PHQ-9 24), manter vigilância. Orientado: procurar pronto-socorro diante de agudização ou nova verbalização de ideação. Heteroagressão: baixo. Autocuidado: preservado com suporte familiar. Proteção: acompanhado por mãe e pai.

EXAME MENTAL
Humor: hipotímico. Sem verbalização direta de ideação no momento. Interesse restrito preservado (hiperfoco em controles de videogame - recurso de vínculo terapêutico). Demais itens sem alterações referidas.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Reconter 20mg - 01 comprimido VO pela manhã - mantida
- Demais anticonvulsivantes em uso mantidos conforme prescrição prévia

DIAGNÓSTICO CID-11
6A02 - Transtorno do Espectro Autista (nível 2 de suporte). Secundário: 6A70 - Episódio Depressivo Grave. Comorbidade neurológica: Epilepsia de difícil controle (8A6Z).

CONDUTA
Mantido esquema medicamentoso atual sem alterações. Sem nova prescrição hoje. Solicitados com urgência: polissonografia (preferencialmente em clínica para maior parametrização) e eletroencefalograma com vídeo. Pedidos providenciados para encaminhamento via unidade de referência (Acácia). Aguardar resultado dos exames antes de revisão do anticonvulsivante em uso. Retorno a definir conforme disponibilidade dos exames.

EVOLUÇÃO RECENTE
13/05/2026: Primeira consulta no CAPS. Avaliação inicial. Reconter 20mg introduzido. Verbalização de ideação suicida.
22/05/2026: PHQ-9 24. Crises diárias ao acordar. Investigação orgânica iniciada. Esquema mantido.

ALERTAS
Adolescente com TEA nível 2, depressão grave (PHQ-9 24) e epilepsia de difícil controle. Antecedente de verbalização de ideação suicida. Investigação em curso para apneia do sono como precipitante. Manter vigilância clínica e suporte familiar ativo.