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Queixa Principal
“Parece que eu estou cheia de problema. Está difícil.”
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História da Doença Atual
Retorno após 54 dias (faltou em 06/03). Chegou chorando e ansiosa, tendo tomado Clonazepam sublingual antes da consulta. Tentou aumento de Vilazodona conforme orientado: titulou para 30mg cortando comprimido, porém piora gástrica significativa; aumentou para 40mg (2 comprimidos), porém ansiedade ficou descontrolada — retornou espontaneamente para 20mg, com os quais se sente melhor. Persistência de sintomas ansiosos em menor intensidade que antes.
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Avaliação de Risco
Suicida: Nega. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Preservado. Proteção: Família e trabalho.
4
Exame do Estado Mental
Humor: Ansioso; chorou ao entrar. Afeto: Lábil. Demais funções preservadas.
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Medicações Atuais
- Vilazodona 20mg — 1 comprimido ao dia — REDUÇÃO: não tolerou 40mg, retornou para 20mg
- Carbonato de Lítio 300mg — 1 comprimido de 12 em 12 horas
- Alprazolam 0,25mg — 1 comprimido S/N — paciente ainda utilizando estoque antigo de Clonazepam sublingual
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Diagnóstico CID-11
Principal: 6A71 Transtorno Depressivo Recorrente
Secundário: 6B00 Transtorno de Ansiedade Generalizada 7A00 Insônia
Secundário: 6B00 Transtorno de Ansiedade Generalizada 7A00 Insônia
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Conduta e Plano Terapêutico
Mantida Vilazodona 20mg por mais 1 mês, sem tentativa de aumento neste momento.
Mantidos Lítio e Alprazolam.
Orientado: Rivotril (clonazepam) foi descontinuado no Brasil — verificar com farmácia entrega correta de Alprazolam sublingual.
Pré-análise de neurodivergência por psicólogo sugeriu TEA nível 1; avaliação formal postergada até remissão dos sintomas de humor, pois estes mimetizam neurodivergência.
Retorno: 30 dias.
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Evolução Clínica
01/04/2026: Não tolerou aumento de Vilazodona (30–40mg). Mantida em 20mg.
06/03/2026: Falta.
06/02/2026: Melhora mantida. Aumento Vilazodona para 40mg. Troca Rivotril por Alprazolam.
06/03/2026: Falta.
06/02/2026: Melhora mantida. Aumento Vilazodona para 40mg. Troca Rivotril por Alprazolam.
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Alertas
Vilazodona: intolerância gástrica e piora ansiosa com doses acima de 20mg.
Rivotril descontinuado no Brasil — transição para Alprazolam sublingual em andamento.
Rivotril descontinuado no Brasil — transição para Alprazolam sublingual em andamento.