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Queixa Principal
“Eu tô saturada, exausta, eu tô no meu limite, pra cima do meu limite. Minha vida nunca foi o que eu... nunca vou ter paz, eu acho que nem depois de morto eu vou ter paz. Porque eu vivo num campo de guerra.”
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História da Doença Atual
Paciente retorna após 35 dias relatando exaustão emocional extrema em contexto de exposição continuada à violência doméstica intrafamiliar envolvendo filha (Giovana) e companheiro usuário de múltiplas substâncias (crack, cocaína, maconha, álcool), com episódio recente de agressão física à filha e ameaça com tijolo presenciada pela paciente e neto de 10 meses. Refere retorno de sintomas de pânico, isolamento domiciliar por medo (trancou-se em casa por vários dias, incapaz de abrir janelas), insônia e hipervigilância. Nega ideação suicida estruturada (expressão “nem depois de morto vou ter paz” configura desesperança e exaustão, sem plano). Refere receio de usar dose plena de Mirtazapina por medo de “dormir demais e não escutar” em contexto de vigilância pela neta. Dificuldade de dispensação de Alprazolam sublingual. Nega uso de álcool e outras substâncias.
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Avaliação de Risco
Ideação suicida: Desesperança sem plano ou intenção, manter vigilância.
Heteroagressão: Ausente.
Autocuidado: Comprometido pelo contexto estressor.
Proteção: Vínculo CAPS, rede familiar (companheiro).
Heteroagressão: Ausente.
Autocuidado: Comprometido pelo contexto estressor.
Proteção: Vínculo CAPS, rede familiar (companheiro).
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Exame do Estado Mental
Humor exausto, irritável. Afeto congruente, lábil com episódios de choro. Pensamento organizado, conteúdo centrado em conflitos familiares e desesperança situacional. Percepção sem alterações. Psicomotricidade inquieta. Insight e crítica preservados.
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Medicações Atuais
- Lamotrigina 25mg — 120 comp — 03 comprimidos ao dia por 07 dias, após 02 comprimidos de 12/12 horas (AUMENTADA em titulação escalonada)
- Mirtazapina 45mg — 60 comp — 01 comprimido à noite (mantida)
- Alprazolam 0,25mg sublingual — 90 comp — 01 comprimido se necessário (mantido)
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Diagnóstico CID-11
6A71 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos · equivalente CID-10: F33.2
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Conduta e Plano Terapêutico
Fármaco: Aumentada dose de Lamotrigina em titulação escalonada (03 cp/dia por 07 dias, após 02 cp 12/12h), orientada a aumentar gradualmente semana a semana para minimizar reações iniciais (tontura). Mantida Mirtazapina 45mg à noite. Mantido Alprazolam 0,25mg sublingual SOS. Esclarecido sobre disponibilidade de Alprazolam sublingual versus confusão farmacêutica com Rivotril descontinuado.
Psicossocial: Orientada sobre dimensão de vitimização secundária, possibilidade de denúncia como testemunha presencial de violência doméstica contra filha e neto (10 meses), e existência de registros em câmeras e testemunhas. Reforçada importância de buscar proteção legal independentemente da decisão da filha. Abordagem psicoeducativa sobre dependência química e limites da ajuda possível.
Retorno: 30 dias. Monitorar: resposta à titulação de Lamotrigina, sintomas de pânico, humor e rede de proteção.
Psicossocial: Orientada sobre dimensão de vitimização secundária, possibilidade de denúncia como testemunha presencial de violência doméstica contra filha e neto (10 meses), e existência de registros em câmeras e testemunhas. Reforçada importância de buscar proteção legal independentemente da decisão da filha. Abordagem psicoeducativa sobre dependência química e limites da ajuda possível.
Retorno: 30 dias. Monitorar: resposta à titulação de Lamotrigina, sintomas de pânico, humor e rede de proteção.
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Evolução Clínica
08/04/2026: Exaustão emocional por violência doméstica intrafamiliar, retorno de sintomas de pânico e isolamento, aumento escalonado da Lamotrigina.
04/03/2026: Descompensação cardiorrespiratória significativa, introdução de Lamotrigina, troca de Alprazolam para sublingual.
30/01/2026: Múltiplos lutos familiares, suspensão de Lítio, aumento de Alprazolam.
04/03/2026: Descompensação cardiorrespiratória significativa, introdução de Lamotrigina, troca de Alprazolam para sublingual.
30/01/2026: Múltiplos lutos familiares, suspensão de Lítio, aumento de Alprazolam.
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Alertas
Estressor Familiar Maior: Filha em relacionamento violento com companheiro usuário de crack; neto de 10 meses exposto. Orientada articulação com rede intersetorial (DEAM, Conselho Tutelar) conforme disponibilidade.
Desesperança Situacional: Monitorar evolução, sem planejamento suicida no momento.
Adesão Medicamentosa: Preservada nesta consulta; receio de sedação por hipervigilância materna.
Desesperança Situacional: Monitorar evolução, sem planejamento suicida no momento.
Adesão Medicamentosa: Preservada nesta consulta; receio de sedação por hipervigilância materna.