QUEIXA PRINCIPAL
"Não, graças a Deus, estou tudo bem."

HDA
Paciente retorna referindo melhora clínica geral em relação à última consulta. Realizou ultrassom abdominal no hospital, com resultado de esteatose hepática leve sem outras alterações ("deu um pouco de gordura no fígado, mas só também, não deu mais nada"). Refere que a medicação atual demorou para regular, porém com evolução favorável ("demorou bastante... melhor assim").

RISCO
Suicida: Negado. Heteroagressão: Não informado. Autocuidado: Preservado. Proteção: Família presente.

EXAME MENTAL
Sem alterações. Discurso organizado, relato de bem-estar.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Mirtazapina 15mg - tomar 01 cp à noite - mantida
- Alprazolam 0,25mg - tomar 01 cp se necessário - mantido
- Pregabalina 75mg - tomar 02 cp ao dia - mantida

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: MG30.01 - Fibromialgia
Secundário: 6B00 - Transtorno de Ansiedade Generalizada
Secundário: 6A70.1 - Episódio Depressivo, em remissão parcial
Comorbidades: DM2, HAS, Cardiopatia, Obesidade grau III, Esteatose hepática, Hérnia de disco, Dor crônica

CONDUTA
Manter esquema medicamentoso atual. Retorno: Não informado.

EVOLUÇÃO RECENTE
16/03/2026: Episódio de dor torácica resolvido. Descontinuada Nortriptilina. Reintroduzida Mirtazapina 15mg. PA 150x90.
20/02/2026: Ansiedade por sobrecarga psicossocial. PA em descontrole (190 no PS em fevereiro).

ALERTAS
Comorbidades clínicas: DM2, HAS, Cardiopatia, Obesidade grau III. Ultrassom 04/2026 com esteatose hepática leve.