QUEIXA PRINCIPAL
"Não me deu mais pensamento em morte. Tem dia que eu deito na cama, fico duas, três horas rolando, perco a paciência e eu levanto. Vou para a sala e fico na sala acordada."

HDA
Retorno após 35 dias. Nega ideação suicida: "esses dias pra cá, não me deu mais." Insônia persiste como queixa central — dificuldade de iniciar e manter o sono, com latência de 2 a 3 horas em decúbito, levantando-se para a sala. Desânimo diurno relatado: "fico o dia levando, estou lá sentada." Parte orgânica em controle — pressão normal e glicemia capilar medida em casa sempre dentro dos limites. Perícia INSS marcada para 6 de junho.

RISCO
Suicida: Negado na consulta — "esses dias pra cá, não me deu mais." Heteroagressão: Não informado. Autocuidado: Parcialmente comprometido pelo desânimo. Proteção: Família, tratamento.

EXAME MENTAL
Humor: Deprimido. Afeto: Com leve reatividade. Pensamento: Organizado, sem ideação suicida atual. Demais aspectos sem alterações referidas.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Mirtazapina 45mg — 60 comp — Tomar meio comp por 4 dias, após 1 comp à noite (AUMENTADA de 15mg)
- Sertralina 50mg — 120 comp — Tomar 4 comp pela manhã (200mg/dia) — manter
- Risperidona 2mg — 60 comp — Tomar 2 comp à noite (4mg/dia) (AUMENTADA)
- Carbonato de Lítio 300mg — 60 comp — Tomar 1 comp de 12/12h (600mg/dia) — manter

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A70.1 - Episódio Depressivo, gravidade moderada a grave
Secundário: 6C40.6 - Transtorno por uso de tabaco

CONDUTA
Aumento da Mirtazapina de 15mg para 45mg com titulação gradual (meio comprimido por 4 dias, depois comprimido inteiro). Aumento da Risperidona de 2mg para 4mg ao dia. Plano: se resposta insuficiente ao sono na próxima consulta, substituir Risperidona por Quetiapina. Orientada atenção a sintomas cardiovasculares durante ajuste medicamentoso. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
09/01/2026: Piora depressiva e crises de ansiedade. Introduzidos Mirtazapina 15mg e Gabapentina 300mg.
25/03/2026: Insônia e desânimo persistentes. Melhora parcial com Mirtazapina. Histórico de ideação suicida com plano. Introduzido Carbonato de Lítio. Laudo INSS elaborado.
29/04/2026: Nega ideação suicida. Insônia e desânimo persistentes. Aumento da Mirtazapina para 45mg e da Risperidona para 4mg/dia.

ALERTAS
Risco suicida: Histórico de planejamento suicida com plano estruturado (consulta 25/03/2026). Atualmente negado. Monitoramento rigoroso em cada retorno.
Ajuste medicamentoso em curso: Mirtazapina titulando para 45mg. Orientada sobre sintomas cardiovasculares.
INSS: Perícia em 6 de junho. Sem benefício recebido no momento.
Comorbidades: DM (controlada), HAS, asma, discopatia lombar.